Что мешает частным клиникам лечить по полисам ДМС?

Для медиков в их сотрудничестве со страховыми компаниями в сфере добровольного медицинского страхования (ДМС) есть пять ключевых моментов. Важно, чтобы оплата лечения была достаточной и производилась в срок. Кроме того, существенно облегчают работу врачей эффективные колл-центры страховщиков, медико-экономическая экспертиза по четким стандартам и полноценные программы ДМС. Все эти критерии, а также общий уровень доверия со стороны клиник, учитывались при составлении Ассоциацией частных клиник рейтинга страховых компаний, который был представлен на форуме «Треугольник интересов в петербургском ДМС».

Само мероприятие было посвящено острым вопросам взаимодействия между сторонами упомянутого треугольника: страховыми компаниями, работающими на рынке ДМС, частными клиниками и работодателями, приобретающими эти услуги для своих сотрудников.

«Рынок ДМС в России развивается только в корпоративном сегменте, который обладает ограниченной емкостью. Розница в ДМС пока стоит на месте, — рассказал Алексей Кузнецов, генеральный директор «Капитал-Полис». — С одной стороны, компании опасаются активно страховать физических лиц, чтобы избежать случаев злоупотребления, когда страхователю на момент приобретения полиса уже известно о наличии у него серьезных заболеваний, требующих дорогостоящего лечения. А с другой стороны, ДМС непопулярно среди населения, потому что не все понимают его преимущества перед «бесплатным» ОМС. Поэтому большинство предпочитает обращаться в медучреждения по ОМС и оплачивать помощь непосредственно там или обращаться в частные клиники».

В течение последних трех лет страховые компании активно предлагают клиникам работать по «среднемесячному» и «среднегодовому» чеку в обмен на поток пациентов. Данным термином обозначается сумма, на которую клиника должна выйти по итогу месяца (года) в среднем на одного пациента. Если остаться в пределах «чека» не получается, приходится платить штраф в размере 100% превышения этой суммы.

«По сути дела, это перекладывание рисков на клинику, а негатива — на врача. Такие условия сотрудничества снижают интерес врачей и клиник к работе в сегменте ДМС, делая его практически убыточным для клиники. Врач под давлением своего руководства сокращает объем назначений, порой в ущерб стандартам лечения. И клиника, и врач оказываются под угрозой судебного разбирательства в случае жалобы застрахованного», — объясняет Татьяна Романюк. Тем не менее, многие клиники идут на такое сотрудничество, надеясь, что схему взаимодействия с партнером все-таки можно будет отладить.

Еще одна актуальная проблема связана с отсутствием единого подхода к медико-экономической экспертизе, которую проводят страховые компании, чтобы понять, правильно ли лечили пациента в каком-то, вызывающем сомнения случае. Однако при одном и том же диагнозе результаты экспертизы бывают прямо противоположными: один эксперт штрафует клинику за назначение исследований или процедур, другой — за их неназначение. Что делать в этой ситуации медикам — совершенно непонятно.

Кроме того, в системе ДМС нет единой для всех базовой программы страхования, а большие различия между предложениями компаний путают врачей и пациентов, порождают конфликты и неудовлетворенность.

Гости форума не только слушали доклады экспертов, но и приняли участие в деловой игре. Она показала, насколько по-разному представители страховых компаний, клиник и работодателей смотрят на собственные и общие проблемы.

«У каждой стороны своя позиция, свои проблемы и заботы, но есть и большое поле общих интересов и выгод. Однако острые углы порой превращают нас в лебедя, рака и щуку», — подчеркнула в своем выступлении Татьяна Романюк, председатель комитета по информатизации и стандартизации Ассоциации, генеральный директор частной клиники ЕМС (Единые Медицинские Системы).

«Диалог состоялся, но к общему мнению не пришли. Все понимают, что нужно взаимодействовать, но каким путем прийти к этому — не решили», — так оценила итоги форума Анастасия Козаева, генеральный директор клиники «Дентал-Сервис»

Однако многие участники отметили положительный эффект. «Такие мероприятия помогают нам иначе взглянуть на партнерские отношения с медицинскими учреждениями, оценить и внести какие-то изменения во взаимодействие со страхователями», — считает Светлана Страхова, начальник управления ДМС страховой компании «Гайде».

«Для работы была выбрана фасилитация — интересный метод, очень информативный и динамичный. Мы увидели дефицит готовности к инновациям и выходу из зоны комфорта — например, путем введения франшиз или конкурсов между страховыми компаниями на электронных площадках или с привлечением профессиональных брокеров», — отметила Ирина Смирнова, руководитель петербургского филиала страхового брокера «АСТ».

«Подобное общение весьма продуктивно и позволяет понять потребности сторон», — делится впечатлениями Валентина Михедко, старший менеджер отдела продаж клиники «Медика».

На рынке все же работают страховщики, с которыми медики могут рационально и эффективно сотрудничать. Они-то и попадают в верхние строки ежегодного рейтинга Ассоциации частных клиник.

Для составления пятого, юбилейного, рейтинга Ассоциация опросила 48 медицинских компаний, которые управляют более чем 423 медицинскими центрами в нашем городе. Анкеты заполняли руководители клиник, заведующие отделениями, врачи-эксперты и сотрудники финансовых служб. Также использовались данные Центробанка РФ.

В рейтинг вошли 27 страховых компаний — таким было количество реальных игроков петербургского рынка ДМС в 2017 году (на 2 меньше, чем в 2016 году). 9 компаний исключены из рейтингования, так как их выплаты по ДМС составили либо менее 1% от общего объема выплат клиникам-участникам анкетирования, либо менее 10 млн рублей, по данным Центробанка за 2017 год. Это «Страховая бизнес-группа», «Якорь», «Бин Страхование», «Гелиос», «Страховая Компания Опора», «Регионгарант», «Спасские ворота», «Объединенная страховая компания» и «Абсолют Страхование».

«Сотрудничество с компаниями, исключенными из рейтинга, представляется крайне рискованным, — отмечает руководитель Ассоциации частных клиник Александр Солонин. — Одна из них, «Якорь», в 2018 году обанкротилась и осталась должником клиник. Однако в целом платежная дисциплина страховых компаний в последние годы значительно улучшилась. Раньше мы были вынуждены публиковать список должников, в котором были и весьма уважаемые компании, но с тех пор они исправили ситуацию. Многие страховщики перешли на работу по предоплате, и показатель наличия долга был исключен из составного показателя платежной дисциплины, используемого для рейтингования. Хотя мы продолжаем мониторить ситуацию с задолженностями».

В рейтинге деловой репутации компании расположены в соответствии с итоговым баллом, который рассчитывается по шести критериям: доля рынка по выплатам, уровень платежной дисциплины, доступность колл-центров, качество программ ДМС, качество медико-экономической экспертизы, доверие клиник. Итоговый мультипликативный показатель равняется сумме шести показателей с учетом их весовых коэффициентов.

Доля рынка страховщиков оценивалась по консолидированному показателю, который формировался на основе объема выплат клиникам-участникам опроса (вес показателя — 30%) и выплат по ДМС по отчетности для Центробанка РФ (вес — 5%). Рейтинг отражает в первую очередь объем выплат частным клиникам и отличается от того, как распределяются позиции страховщиков по данным Центробанка, хотя поправка на это делается.

Рейтинг платежной дисциплины отражает аккуратность страховых компаний в соблюдении установленных договорами сроков оплаты счетов. Некоторые компании делят между собой одно место, поскольку были одинаково оценены клиниками.

Качество работы колл-центров страховых компаний оценивалось по их доступности для врачей клиник при необходимости согласования медицинских услуг.

Качество программ ДМС последние два года оценивается Ассоциацией особенно широко: помимо наполняемости программ учитывается объем согласования назначений лечащего врача и частоту случаев необоснованного отказа в согласовании объема медицинских услуг (когда, по мнению врача, услуги были необходимы пациенту и имел место страховой случай) диспетчерским пультом компании. Клиники заинтересованы в программах, которые не ограничивают объемы диагностики и лечения. Поэтому страховщики, у которых преобладают полные программы и которые не отказывают в согласовании необходимых медуслуг, занимают в рейтинге более высокие позиции.

Качество медико-экономической экспертизы оценивалось по двум параметрам. Первый — качество оформления экспертных заключений. Клиники оценивали наличие обоснованных причин отказа в оплате и их убедительность. Второй — сроки оформления и передачи экспертных заключений клиникам.

При опросе замерялся еще один параметр — уровень доверия. «В наш рейтинг доверия попали только те страховые компании, которые были упомянуты клиниками. Разрешалось назвать не более 5 страховщиков, — пояснил Александр Солонин. — Разрыв между первым и последним местом в этом году очень велик. Лидер рейтинга «СОГАЗ» в десять раз популярнее у клиник, чем разделившие последнее место «Гайде», «Ингосстрах», «Либерти» и «Метлайф». В целом рейтинг показывает, какие страховые компании умеют проявлять гибкость в отношениях с клиниками, обсуждать обоюдовыгодные условия сотрудничества и демонстрируют стремление к инновациям в медицине».

«Удивили две компании: «Ренессанс», которая с 6-го места переместилась на 2-е, и «Согласие», которая выбыла из ТОП-10. Учитывая личный позитивный опыт сотрудничества с «Согласием», могу предположить, что их падение в рейтинге связано прежде всего с тем, что другие страховые компании увеличили свои денежные потоки в клиники ассоциации и на этом фоне «Согласие» просело», — комментирует итоги рейтинга Татьяна Романюк.

«В целом объем выплат у нас не снизился, просто он не весь приходится на клиники Ассоциации. Что касается качества программ, некоторые из них прописываются в тендерных заданиях, то есть заявляются страхователем. Ни одной претензии по срокам оплаты счетов у нас не зафиксировано. Для приема звонков по согласованию услуг мы создали отдельную линию и постоянно контролируем время дозвона. В Петербурге у нас работают несколько очень грамотных и опытных врачей-экспертов, в которых мы уверены. В целом мы готовы к переговорам для решения всех проблем», — подчеркивает Валерий Калужин, первый заместитель директора СЗОФ «Согласие» в Санкт-Петербурге.

«Наша компания заняла в рейтинге несколько лидирующих позиций. Этому способствовали работа по улучшению программ страхования, организация «прямого доступа» в клиники, совершенствование экспертизы, введение электронного документооборота с клиниками, совершенствование работы колл-центра. Мы благодарны Ассоциации частных клиник за оценку нашей работы», — отметил Владимир Яковлев, управляющий директор по личным видам страхования группы «Ренессанс Страхование».

Подводя итоги рейтинга, Александр Солонин отметил: «Отчетливо видна тенденция укрепления взаимодействия между клиниками нашей Ассоциации и страховыми компаниями. Это подтверждается не только востребованностью широкого спектра медицинских услуг наших клиник у страховщиков, но и значительным улучшением показателей платежной дисциплины и качества программ ДМС».

Материал подготовлен специально для Ассоциации частных клиник Санкт-Петербурга
Редактор: Алла Пашова
Корректор: Елена Виноградова
Координатор проекта: Елена Таранущенко
Верстка: Ольга Голубева
Инфографика: Екатерина Елизарова