ПоделитьсяКак говорили в советских фильмах, «есть мнение»: советскому человеку лечение рака было доступнее, чем российскому. Это и так, и не так. Организация онкологической помощи в СССР была лучше, чем в России, а вот содержание и качество лечения онкологических больных — несопоставимо хуже.
К пятидесятым годам прошлого века в СССР сформировалась система маршрутизации онкологических пациентов, которая дожила до наших дней: кабинет в районной поликлинике – диспансер (районный и/или городской, намертво привязанный к прописке) – научно-исследовательский центр (принимающий пациентов со всей области/республики/страны). Так как с 1945 года в СССР регистрация всех больных злокачественными опухолями стала обязательной (по аналогии с туберкулезом или венерическими заболеваниями), любой доктор первичного звена обязан был в течение трех суток отправить информацию о новом больном в ближайший диспансер. Нынешних проблем с бесконечными проволочками, бумажками, очередями, комиссиями и нехваткой лекарств не существовало. Наоборот, учтенный пациент попадал под неусыпный контроль, передавался по инстанциям без малейшего промедления и вовремя получал всё положенное совершенно бесплатно.
Однако это быстрое и бесплатное «всё положенное» примерно с семидесятых годов все больше и больше расходилось с открытиями мировой медицины. В СССР были великие врачи и ученые головы, но современная онкология – прежде всего высокие технологии. В просвещенном мире вкладывались бесчисленные миллионы денег и человеко-часов в развитие диагностики, изобретение новых лекарств и протоколов лечения. В СССР вплоть до падения «железного занавеса» главным методом по-прежнему оставалась хирургия.
В учебниках 1970-х годов почти после каждого диагноза значится убийственное: «Прогноз неблагоприятен». А про лимфогранулематоз (лимфому Ходжкина), при котором сейчас выздоравливают до 90% пациентов, и вовсе написано: «Достоверных случаев излечения не имеется».
Может быть, именно поэтому в СССР не было принято сообщать пациенту о том, что у него рак, – это было все равно что вынести смертный вердикт. И если уж пациент узнавал, то скрывал свой диагноз от близких и коллег как что-то неудобоназываемое. Обратите внимание: в книжках и фильмах того времени герои слова «рак» избегают. «Этого у Игнатия нет. Точно установили. Он болен серьезно. Надо делать сложную операцию. Но этого нет!» – говорит героиня повести Анатолия Алексина «Про нашу семью» о своем сыне. «Это» было слишком, слишком страшным.
Поэтому, когда началась перестройка и стал доступен опыт западной онкологии, советские специалисты ахнули: в восьмидесятых годах в СССР от острого лейкоза выздоравливало около 5% больных, а в Европе и США уже тогда цифры приближались к 70%!
Советские методы (по преимуществу хирургические) были дешевы и доступны, но эффективны в очень небольшом проценте случаев. Западные методы были эффективны, но дороги и требовали перестроить всё.
Почему современное лечение от рака так дорого?
Начнем с конкретного примера.
В какой-то момент ученые убедились, что, если нарастить дозу противоопухолевого препарата при лечении острых лейкозов в разы, эффективность тоже вырастет в разы. Так появились высокодозные схемы: пациент получает почти смертельную дозу лекарства, зато полностью избавляется от раковых клеток. Но чтобы проводить такое лечение, нужно защитить человека – на какой-то момент он становился страшно уязвимым для инфекций, кровотечений, внутренние органы страдают от токсичности. Поэтому нужны стерильные палаты со специальной очисткой воздуха; новейшие противогрибковые и противовирусные препараты; лекарства, защищающие сердце, печень, почки, слизистые; сложная система изготовления и индивидуального подбора компонентов крови для переливания и т.д. и т.п.
Мало просто ввести больному в вену новое лекарство – нужно перестроить всю систему оказания помощи, начиная с самих зданий больниц.
Прямо сейчас в мировой онкологии происходит настоящая революция.
Сегодня точно известно, что раковые заболевания вызваны мутациями в ДНК, которые накапливаются в клетках в течение жизни (иногда эти мутации наследуются, но таких онкологических заболеваний не более 5%). В здоровом организме, если клетка накопила токсины, постарела или ведет себя неадекватно, иммунная система ее распознает и уничтожает, освобождая место для новой, трудоспособной. Человек заболевает раком тогда, когда, с одной стороны, какая-то клетка «сходит с ума» и начинает делиться как сумасшедшая, а с другой – иммунитет по ряду причин этот процесс не замечает.
Первая волна лекарств от рака была направлена на то, чтобы уничтожить все быстро растущие клетки (поэтому у пациентов выпадали волосы, брови и ресницы). Это был метод "коврового бомбометания": раковые клетки погибали, но и организм еле-еле выкарабкивался.
Лет десять-пятнадцать назад появились принципиально новые лекарства от рака – их назвали таргетными, от английского «target» – «цель», – и они очень разные по механизмам воздействия. Одни типы соединений доставляют убивающее раковые клетки вещество непосредственно в опухоль, как самонаводящиеся ракеты. Другие блокируют сигнал, который должна получить клетка, чтобы начать делиться. Третьи не дают образоваться новым сосудам в опухоли, чтобы ей нечем было питаться. То есть каждый препарат бьет в какую-то одну цель.
Буквально несколько лет назад исследователям удалось получить новые молекулы и создать принципиально новую, третью волну онкологических препаратов: они не уничтожают раковые клетки в привычном смысле слова, они делают раковые клетки видимыми для иммунитета. Дело в том, что больная клетка, чтобы выжить, маскируется под нормальную, так вот новые препараты, названные онкоиммунологическими, эту маску срывают и дают возможность клеткам иммунной системы их уничтожить.
Прямо сейчас во многих странах мира, от Китая до США, исследования возможностей Т-клеток (один из типов иммунной клетки) проходят новый виток: при помощи методов генной инженерии Т-клетки пациента модифицируются (искусственно создаются рецепторы химерных антигенов CAR) и отправляются обратно в кровь пациента уже как индивидуальное оружие против опухоли. Пока это только эксперименты, но, похоже, за этими лекарствами будущее. К сожалению, в России сейчас идет только одно исследование в этом направлении, и оплачено оно вовсе не государством, а фондом «Подари жизнь».
А теперь возвращаемся к вопросу: почему новые эффективные лекарства столько стоят?
Практика показывает, что только одна идея из десяти тысяч приводит к появлению нового лекарства, а средний срок разработки препарата – десять-пятнадцать лет. Когда мы платим за упаковку оригинальных препаратов, мы платим не только за расходы на производство. Мы платим за те годы работы, которые потребовались, чтобы это лекарство найти и разработать протокол применения.
Именно заоблачная стоимость многих современных онкологических препаратов породила множество дискуссий во всех странах мира и поставила перед обществом этическую дилемму: кто должен за это платить? Больные? Здоровые? Страховые компании? Государство? Как организовать здравоохранение так, чтобы обеспечить каждому больному самое современное лечение? Идеальных рецептов нет, каждая страна решает этот вопрос по-своему.
Кто платит за лечение?
В цивилизованном мире существует три основных способа устройства национальных систем здравоохранения и множество переходных вариантов.
Во-первых, это так называемая система «единого плательщика», когда все расходы на лечение гражданина берет на себя государство. Никаких специальных налогов на здравоохранение, за все платит бюджет, врачи являются государственными служащими и работают за фиксированную зарплату. Эта система всем нам хорошо знакома: так работало здравоохранение в СССР. Сейчас образцовым государством с системой «единого плательщика» является Норвегия, именно поэтому там самая высокая налоговая ставка в Европе – 45%.
Во-вторых, это принцип медицинского страхования по месту работы. Государство требует, чтобы работодатели обеспечивали своих работников медицинской страховкой, и оплачивает из этих сумм и работающих, и иждивенцев. Эти взносы собираются в специализированных фондах, медицинские учреждения ведут с фондами переговоры, договариваются о ценах на услуги и получают вознаграждение за оказанные услуги. До недавнего времени образцовым государством с такой системой была Германия, но в последние годы эта страна добавляет еще и определенную сумму из бюджета: продолжительность жизни выросла, пенсионеров стало больше, и работодатели перестали справляться.
В-третьих, это система управляемой конкуренции. Граждане обязаны сами покупать страховку у конкурирующих страховых компаний и сами принимают решение, какую именно медицинскую помощь они хотят оплатить. Примерно так устроено здравоохранение Швейцарии и Нидерландов, Франции и Японии и многих других стран. При управляемой конкуренции доля частных вложений граждан может различаться в разы, степень выбора лечебных учреждений – тоже.
Каждое государство само выбирает свои приоритеты и правила. В России сейчас действует очень сложная и довольно запутанная система оплаты лечения.
- Во-первых, есть полис обязательного медицинского страхования. Все страховые выплаты по этим полисам скапливаются в территориальных фондах ОМС, и каждый регион устанавливает, сколько он платит медицинским учреждениям за каждую процедуру. С недавнего времени полисы ОМС начали принимать и коммерческие клиники.
- Во-вторых, есть федеральные субвенции, но их размер и маршрут крайне запутаны.
- В-третьих, есть много разных видов полисов дополнительного медицинского страхования. Но примеры, когда страховая компания решается связываться с онкологическими заболеваниями, единичны – уж очень это дорого.
- И в-четвертых, каждый гражданин может полностью заплатить за свое лечение, если бесплатно не может его получить.
По Конституции Российской Федерации каждый человек имеет право на бесплатную медицинскую помощь. Но на деле того бюджета, что выделяется в России на оказание онкологической помощи, категорически не хватает, чтобы обследовать и лечить всех по последнему слову науки и техники. По сути дела, денежное покрытие квоты (то есть государственного обязательства) в онкологии рассчитывается простым арифметическим способом: деньги, которые в бюджете выделены на медицину, арифметическим способом делятся на потенциальное количество больных. То есть государственных денег выделяется не столько, сколько нужно, а столько, сколько государство готово на это потратить.
Поэтому для государства есть три выхода: увеличивать государственные расходы на здравоохранение (с этим у нас в стране напряженка), привлекать средства страховых компаний (для этого нужно перестать говорить гражданам, что все в стране лечится бесплатно, кроме того, у граждан должны быть средства на недешевую «онкологическую» страховку) и снижать себестоимость лечения. Как? Заменяя оригинальные препараты их более дешевыми копиями – так называемыми дженериками.
Дженерики: жизнь или кошелек?
Честно сказать, ни одна страна в мире не в состоянии лечить своих граждан от рака только оригинальными препаратами. Этого не выдержит ни один бюджет в мире, не только российский. Поэтому существуют дженерики и биоаналоги – копии оригинальных препаратов, которые можно начинать производить, когда заканчивается патентная защита лекарства. Для экономики страны это очень выгодно: честный дженерик стоит процентов на 80 дешевле оригинального – производящей его компании не нужно возвращать затраты на десятилетия исследований, нужно заплатить только за сырье и производство.
Но насколько эта копия точная? Получим ли мы тот же самый лечебный эффект? Это и есть вопрос вопросов: экономика экономикой, а жизнь-то одна.
Есть три типа эквивалентности лекарств.
1. Химическая – когда совпадает химическая формула. С этим обычно проблем нет.
2. Биологическая – лекарство должно так же накапливаться и так же выводиться из организма, как и оригинальное. Тут уже сложнее: российские требования к биоэквивалентности мягче, чем во многих странах, допускается отклонение до 20%, достаточно испытаний на 20 здоровых добровольцах в течение месяца-полутора – и лекарство оказывается на рынке.
3. Но самая большая засада с терапевтической эквивалентностью. Как доказать, что твоя копия такая же эффективная и такая же безопасная, как оригинальный препарат? Каждый краситель, наполнитель, транспортер – другая субстанция, каждая примесь влияет на токсичность и эффективность. По сути дела, производителю копии нужно повторить весь цикл клинических исследований, что и у оригинала. Но это дорого, долго, а главное – по закону не требуется. Поэтому терапевтическую эквивалентность большинства дженериков российские пациенты проверяют прямо на себе.
Именно по этому опыту, часто печальному, врачи знают, с какими российскими лекарствами можно иметь дело, и даже очень, какие следует применять с опаской, а какими нельзя лечить категорически. Правда, обычно это тайное знание каждого конкретного доктора или каждого конкретного врачебного сообщества. По-доброму, если препарат как-то не так себя ведет, доктор должен сообщать в Фармаконадзор, и, если таких жалоб критически много, лекарство должно быть снято с производства. Но лечение от рака всегда полно осложнений. Чтобы врачи могли различать, которые из осложнений «законные», а которые – чрезмерные, врачей нужно учить и вообще как-то поощрять, чтобы они заполняли все эти «жалобные» формы.
Нужно ли говорить, что в подавляющем большинстве случаев все происходит ровно наоборот: врачи связаны жестким приказом начальства лечить тем, что есть в больнице, и не выпендриваться.
Что же касается эффективности, то речь идет и вовсе о годах наблюдений. Если, конечно, болезнь не вернется раньше.
Куда исчезают положенные больным лекарства?
Помимо того, что денег на лечение обычно выделяется недостаточно, есть еще и проблемы с организацией процесса. Государственное управление – громоздкое и нерасторопное, а в российском варианте еще и объединило все пороки советского и постсоветского хозяйства. Наше медицинское хозяйство плановое, и это тот самый случай, когда план по-настоящему вредит реальности.
Знаете ли вы, что деньги, выделенные на ваше лечение, не приходят в больницу вслед за вашей госпитализацией, а уже потрачены или, напротив, еще не выделены?
Когда государство дает вам квоту на лечение, оно, по сути дела, дает обязательство выделить на лечение одного пациента с определенным диагнозом определенную сумму денег. Количество квот определяется не количеством реально заболевших, а количеством запланированных мест для лечения. Точно так же и размеры выплат по этим квотам определяются не реальными потребностями в лечении, а, как мы уже говорили, тем количеством денег, которое государство готово на это лечение потратить.
Предположим, клиника N получает на год триста квот на трансплантацию костного мозга, и под каждую квоту предусмотрено денежное покрытие. Но клиника не может держать эти деньги на своем счету и расходовать по мере поступления больных, покупая каждому то, что ему нужно. По закону в конце каждого календарного года больница обязана объявлять тендер на поставку каждого наименования на следующий год.
Из этого следует несколько важных вещей.
- Во-первых, врачи не могут знать заранее, с какими диагнозами, с какими особенностями этих диагнозов, какого возраста и размера (большинство лекарств рассчитывается по весу) и т.д. будут пациенты, они вынуждены делать заявки на некий усредненный список, то есть ориентироваться на «температуру, среднюю по больнице». И если больных, требующих такого протокола, а не сякого, окажется больше запланированного, или толстых дяденек окажется больше, чем щуплых подростков, то извините.
- Во-вторых, лекарства в больницу могут поставлять только те фирмы, которые выиграли тендер, и если у них случится перебой, больница не сможет докупить лекарства у тех поставщиков, у кого они есть.
- В-третьих, поставки лекарств начинаются тогда, когда государство выделит деньги и они поступят на счета, а этот процесс может затянуться на месяцы. Поэтому лекарства, расходные материалы и прочее по госзакупкам за первый квартал запросто могут прийти в больницы по весне, а по определенным позициям и к лету.
А так как мы помним, что денег по квоте выделяется значительно меньше, чем нужно, то в начале квартала может оказаться, что лекарств в больнице еще нет, а в конце – что уже нет. Так что разным пациентам везет по-разному.
То же происходит и с обеспечением льготников лекарствами. Пока льготник попадет в нужный список, пока регион найдет деньги, пока организует закупку – все это время пациент сидит без лекарства.
А некоторые инновационные препараты и новые методы лечения государство не оплачивает совсем: к примеру, на трансплантацию государство денег дает, а на поиск совместимого неродственного донора костного мозга и его активацию – нет. На обследования при постановке диагноза деньги дает, а на львиную долю плановых обследований – нет. И т.д.
Зачем нужны благотворительные фонды?
Благотворительный фонд платит за лечение пациента тогда, когда государство не может или не успевает, а специальной страховки у пациента нет и денег тоже.
Многие люди в России до сих пор считают, что благотворительные фонды – ненужные посредники, а помогать надо напрямую. Но практика показывает, что все ровно наоборот.
Как разобраться в потоке просьб, которыми заполнен Интернет? Как понять, кто на самом деле нуждается в помощи, а кто притворяется? Как проверить, куда денутся деньги, если их отдать незнакомому человеку? Как узнать, где лучше купить дорогое лекарство, чтобы не переплатить, но и не нарваться на подделку? Как организовать доставку лекарства в больницу, если пациент под капельницей и не может сам сбегать в аптеку и купить?
Благотворительные фонды не просто собирают деньги. В своей области они становятся профессионалами, настоящими специалистами по оказанию помощи, признанными экспертами. Они точно знают, что нужно их подопечным, где это взять и как быстро доставить; могут оценить, настоящий ли счет выставлен или фальшивый, организовать консультацию у нужного специалиста или мероприятие по сбору средств, и т.д. и т.п. Иногда нужно найти помощь в считанные минуты: если у ребенка после химиотерапии начался сепсис, а пентаглобина в больнице нет, в фонд AdVita звонят как в скорую помощь.
Помогать – это такая же профессия, как учить или лечить, а фонд – такое место, куда можно прийти за помощью, когда некуда больше пойти, прямо как Мармеладов в «Преступлении и наказании» объяснял Раскольникову.
Если у тебя потерялся ребенок, звони в «Лизу Алерт». Если родственники отняли квартиру, а работодатель – паспорт, обращайся в «Ночлежку». Если сироте некого попросить побыть с ним в больнице, ему помогут волонтеры «Питерских родителей».
Многие онкологические больные, когда не могут получить нужные лекарства, обращаются за помощью в фонд AdVita.
Важно и другое: фонды объединяют небольшие посильные пожертвования в крупные суммы. То, что невозможно одному обычному человеку, становится возможным, когда усилия обычных людей объединяются.
До революции массовые копеечные пожертвования были делом обычным и не нуждавшимся в обосновании или оправдании. Каждый вносил лепту по силам: купец строил приходское училище, чиновники средней руки и их жены устраивали благотворительный вечер, на котором собирали средства на оплату обучения одному сироте, а копеечки в церковную кружку складывали те, кто больше копеечки пожертвовать не мог.
В современной России одно из самых вредных заблуждений – представление о том, что помогать бедным и больным должны только государство или миллионеры. Даже если человек сочувственно относится к идее помощи, он считает несолидным и не очень приличным жертвовать 50 или 100 рублей – больше выделить из семейного бюджета не в состоянии, и поэтому он не жертвует ничего. Но во всем мире основа благотворительности – небольшие суммы от небогатых людей, а не сверхдоходы нефтедобытчиков. Сотрудники благотворительных фондов, для которых за каждым рублем – чей-то шанс на спасение, все время твердят одно и то же: каждое пожертвование важно, только общественная солидарность спасет наших подопечных, потому что у двух-трех богатых жертвователей могут кончиться деньги, а у двух-трех миллионов людей – никогда. Это основа безопасности жизни, если хотите.
Почему маленькие регулярные пожертвования важнее всего?
В Ветхом Завете рассказана такая история: египетскому фараону приснилось, будто он стоит на берегу Нила и видит, как из реки выходят семь тучных коров, которые начинают есть прибрежный тростник. Но вскоре из Нила выходят другие семь коров, только тощих, и эти тощие коровы съедают тучных коров со всеми потрохами, рогами и копытами. Фараон проснулся в холодном поту, отдышался и снова задремал. Ему приснился новый сон: стебель, на котором сначала выросло семь тучных колосьев. Но следом выросло еще семь, сухих и тощих, и они поглотили тучные колосья. Никто не мог истолковать этот сон, пока не позвали Иосифа Прекрасного, который все объяснил: Египет ждут семь урожайных лет, а следом – семь лет страшной засухи. Если не припасти часть хлеба, собранного во время изобилия, следующие семь голодных лет принесут множество смертей.
Всем сотрудникам благотворительных фондов снятся кошмары, похожие на сон фараона: пожертвования угасают, и подопечным, оставшимся без поддержки, начинает угрожать опасность. Печальная истина заключается в том, что эти сны, может быть, и не вещие, но основаны на реальном опыте.
Действительно, немногие фонды могут похвастаться стабильностью пожертвований – обычно это бывает, если у организации есть мощный якорный спонсор или выход на федеральные средства массовой информации. Но подавляющее большинство фондов подвержены приливам и отливам, связанным не с экономическими, а с социальными причинами.
Каждый из нас как-то планирует свой год и свои расходы. Мы покупаем подарки на Новый год и к Восьмому марта, мы ездим в отпуск зимой, чтобы покататься на лыжах, и летом, чтобы поплавать в море или побродить по лесам. Естественно и логично, что люди жертвуют тогда, когда не планируют никаких крупных расходов. Поэтому у благотворительных фондов существует две тяжелейшие полосы, когда пожертвования сокращаются в разы: это январь и август, и следующие за ними месяцы тоже весьма скудны. Причины очевидны: январский провал связан с тем, что сначала люди покупают новогодние подарки, а потом уезжают на праздники, и эти траты так чувствительны для семейного бюджета, что не до благотворительности. То же самое происходит и летом: люди либо собираются в отпуск, либо в отпуске, либо только что вернулись, и лишних денег нет ни копейки.
Но что делать людям, которые больны и которым нужны лекарства? У рака нет ни отпуска, ни праздников, ни выходных. Люди заболевают каждый день, и любая отсрочка в лечении может обернуться фатальным исходом. Что с этим делать, непонятно. Практически невозможно фонду, подобно египетскому фараону, откладывать деньги на черный день: просьбы о помощи поступают в таком количестве, что мы с трудом справляемся с ежедневными заявками от врачей подшефных больниц. Конечно, острота ситуации смягчается тем, что у нас есть кредит доверия и какое-то количество лекарств мы сможем взять у поставщиков под гарантийные обязательства. Но, во-первых, много в долг не дадут, во-вторых, по счетам все равно придется платить, и довольно быстро.
Единственное, что мы можем сделать, – это повторять и повторять одну простую вещь: не стесняйтесь маленьких сумм пожертвований, пусть они будут совершенно нечувствительными для семейного бюджета, но регулярными. Только солидарность и взаимопомощь можно противопоставить равнодушию государства и смертельной болезни.
Елена Грачева, административный директор фонда AdVita
