ПоделитьсяЧто делать, чтобы действительно снизить риск развития онкологического заболевания, о проблеме наследственности и о том, как грамотно читать новости медицины, «Фонтанке» рассказал онкоэпидемиолог Антон Барчук.
Антон Барчук — исполнительный директор Ассоциации онкологов Северо-Западного Федерального округа, научный сотрудник ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России и Университета Тампере. В рамках проекта, который «Фонтанка» реализует совместно с благотворительными фондами, мы поинтересовались у врача о современной диагностике онкологических заболеваний, о целесообразности диспансеризации и как минимизировать риск развития заболевания.
— Антон, какие возможности для диагностики онкологических заболеваний на ранней стадии существуют сейчас?
— Есть программы скрининга и программы ранней диагностики. Скрининг – это когда мы хотим выявить опухоль или предопухолевые изменения у людей, у которых нет никаких симптомов, жалоб и желания пойти обследоваться. Просто они по возрасту или каким-то другим показателям входят в группу риска по какому-то конкретному заболеванию. Поэтому это четко организованная программа с четкими критериями, кого приглашать на обследование и что конкретно искать.
Ранняя диагностика начинается, когда уже есть первые симптомы или жалобы, пусть и самые безобидные. Понятие это комплексное, и важно повышать знания не только врачей — первичного звена и онкологов, но и населения. Человека может уже что-то беспокоить, но он не связывает это с развитием онкологического заболевания. Например, у курильщика может измениться характер кашля. Он должен пойти к врачу. Если есть система ранней диагностики, врачи первичного звена понимают, что это может быть онкологическое заболевание, и назначают обследование.
Важно, что одно обследование может использоваться и при скрининге, и при ранней диагностике. Например, женщина пришла с жалобами на какое-то образование в молочной железе. Ей сделали маммографию, и в данном случае это ранняя диагностика. А вот если у 50-летней женщины нет никаких симптомов, но ей приходит приглашение сделать маммографию, то это уже скрининг. Потому что обследование делается, когда никаких симптомов нет.
— Про скрининг обычный человек ничего не знает, а вот о диспансеризации знают все, кто ходит в районную поликлинику. Помогает ли диспансеризация выявить онкологическое заболевание на ранней стадии?
— Когда диспансеризация только появилась, методы, которые использовались, не всегда были адекватными. Возрастные группы выбирались не совсем верно, интервалы между обследованиями не соответствовали тому, что мы знаем о скрининге . Сейчас стало лучше: наши рекомендации по возрастным группам, методам обследования и интервалам соответствуют, в принципе, рекомендациям европейских программ скрининга. Но проблема в том, что ключевой момент скрининга – это индивидуальные приглашения для представителей определенных групп населения. Если нет приглашения, кто, как правило, приходит на обследование? Те, у кого есть время, деньги и образование, чтобы разобраться, что такое скрининг и зачем он нужен. То есть те, кто беспокоится о своем здоровье и, как правило, стараются вести здоровый образ жизни. А главная группа риска – совсем не они. В итоге получается, что эффективность такого обследования (диспансеризации, – прим. ред.) ниже, чем организованной программы скрининга. Другая отдельная история – это качество обследования и алгоритмы диагностики после положительного первичного теста. Они сильно влияют на эффективность скрининга.
— Насколько тогда вообще диспансеризация имеет смысл?
— Диспансеризация – это попытка включить сразу все, поэтому изначально было много лишних анализов. Скрининг же сейчас рекомендован только для рака молочной железы, рака шейки матки и колоректального рака. По раку легких, например, флюорография не работает. Она была эффективна при диагностике туберкулеза в прошлом веке. Но сейчас нужно обсуждать с фтизиатрами, искать ли туберкулез у всех подряд и насколько вообще нужна поголовная флюорография. В США, например, популяционных программ скрининга нет совсем, никто никого не приглашает на обследования. Есть рекомендации, а пациентов мотивируют их врачи и страховые компании: люди ходят на обследования, потому что они оплачиваются. Но это сильно отличается от европейской модели скрининга.
— Какие скрининговые исследования имеет смысл проходить, если я хочу себя обезопасить?
— У каждой из трех скрининговых программ (колоректального рака, рака шейки матки и молочной железы) есть четкие возрастные рамки. Вам сколько лет?
— 32.
— Тогда имеет смысл проходить скрининг на рак шейки матки. Это единственный вид скрининга, который применим для данной возрастной группы. Если женщина моложе, скажем, 40 лет, без всяких симптомов и у нее не было близких родственников, которые болели раком, делать маммографию и тем более колоноскопию нет смысла. Будет высока опасность нежелательных явлений или ошибочной диагностики.
— В Финляндии с помощью скрининга практически победили рак шейки матки. Как нашим соседям это удалось?
— Финны просто очень детерминированные, последовательные люди. Еще в 70-е они приняли решение биться за снижение смертности от рака шейки матки и использовали для этого тест Папаниколау (анализ на атипичные клетки, – прим. ред.). Финны запустили программу приглашений населения и вовлекли около 80% женщин. Исследование выполнялось даже не врачами, а средним медицинским персоналом, то есть сестрами, которые забирали мазки. На государственном уровне было обеспеченно высокое качество цитологического исследования. Финский гинеколог учился методике окрашивания мазков из шейки матки у ее автора, Георгиоса Папаниколау. Он отправился на два года на стажировку и случайно встретил Папаниколау, он вернулся и обучил всех цитологов правильному методу окраски и интерпретации. Все эти компоненты сложились, и у финнов получилось. В результате в стране резко сократилась заболеваемость раком шейки матки и смертность от него. Потому что этот вид скрининга направлен не на поиск опухоли, а предопухолевых изменений.
— И скрининг этот бесплатный?
— Да, в Финляндии он бесплатный. Но это не главная проблема. Потому что в Норвегии скрининг рака молочной железы, как ни странно, платный. Но покрытие там тоже 80-90%.
— А у нас эта программа только запускается?
— Мы можем назвать диспансеризацию скринингом, если будем заниматься только скринингом рака молочной железы, шейки матки и колоректальным. По идее, если добавить туда систему индивидуальных приглашений и регистр (контроль качества обследования), то получится адекватная программа скрининга. Но нигде просто так не запускают глобальные программы. Во всем мире запускают именно по одной программе, потому что это довольно сложно.
— Как это должно происходить? Москва дает задание, условно, Владивостоку?
— Система приглашений — это когда есть база данных всего населения, которая хранится в ЗАГСе или территориальном фонде ОМС. Дальше из этой базы выбираются (например, возьмем скрининг рака шейки матки) женщины в возрасте от 30 до 60 лет. Их распределяют таким образом, чтобы в течение пяти лет всем провели цитологическое исследование. Далее какая-то организация (это могут быть районные поликлиники, ЗАГС, в Финляндии – муниципалитеты) рассылает индивидуальные приглашения. Каждой женщине приходит письмо: «Уважаемая ХХХ, приглашаем вас такого-то числа во столько-то посетить врача, где вам будет выполнен мазок или ВПЧ-тест» (тест на вирус папилломы человека, являющийся причиной рака шейки матки, – прим. ред.).
Некоторые страны даже дальше пошли: в Великобритании при скрининге колоректального рака вместе с приглашением на дом высылается коробочка с пробиркой, в которую человек может упаковать биоматериал и отправить обратно по почте.
— У нас это не сработает.
— Многие недооценивают возможности индивидуальных приглашений, но это ключевая часть скрининга. Чтобы добиться должного охвата, нужно человека пригласить лично. Конечно, ему дается возможность перезвонить, перезаписаться на удобное время. Если человек не приходит, ему отправляют еще пару напоминаний. Если не ошибаюсь, в Финляндии на этом ограничиваются. Таким образом обеспечивается еще и контроль. Мы знаем, кому прислали приглашения, кто к нам пришел, можем со 100% точностью оценить охват.
— Многих волнует проблема наследственности. Это как-то учитывается медстатистикой?
— Пока это проблема, поскольку выявление наследственных рисков требует довольно сложных анализов. К сожалению, ресурсов у нас очень мало. Даже те программы скрининга, которые существуют, обязательно надо модифицировать, если известно, что, например, у родственника была опухоль с генетическим синдромом. Если кто-то в молодом возрасте заболевает колоректальным раком, то, скорее всего, там есть генетическая аномалия, и нужно обязательно сделать анализ на ее выявление. И, если мутация подтвердится, высока вероятность, что и у родственников она есть. Значит, скрининг для родственников пациента должен начаться не в 50 лет, а раньше, и обследования должны проходить чаще, и смотреть нужно другими методами, более интенсивными, потому что риск заболеть высок.
Но методы типирования генов и изучения опухоли доступны, как правило, в Петербурге, Москве, крупных городах. И даже там, где они есть, эти методы исследования не часто используются.
— Что человек должен знать о своих родственниках? До какого колена?
— Мы в принципе не сможем знать информацию до какого-то там колена, потому что тогда диагнозы просто не ставили нормально. Максимум мы можем знать, что у бабушки был рак желудка, а какой именно там был рак, с какой мутацией – неизвестно.
Всегда, когда есть родственники с онкологическим диагнозом, процент риска чуть выше, особенно если эти опухоли были выявлены в молодом возрасте. Но нужно понимать, что подавляющее большинство таких заболеваний – рак желудка или рак легких – обусловлены не генетикой, а внешними факторами. Например, к раку желудка ведет инфицированность Хеликобактер пилори.
— Что такое по-настоящему здоровый образ жизни? Чего нельзя делать?
— Есть доказанные факторы риска развития онкологических заболеваний, которые зафиксированы в исследованиях. Как эти исследования проводятся? Берется большая группа людей, за которыми наблюдают специалисты. Они записывают, что эти люди делают, а потом смотрят, у кого появился рак, а у кого не появился. Далее выявляют четыре подгруппы, смотрят на их соотношение. Если выяснится, что риск заболеть повышен в группе, которая что-то конкретное ела, доказывается фактор риска.
Исследования такие очень сложные, много подводных камней. Но смысл в том, что если много-много таких исследований провести, а потом их объединить, можно получить более-менее объективный ответ. Как, например, было с курением — фактором риска, который давно не оспаривается. Любые попытки сказать, что курение не так вредно, как о нем говорят, связаны либо с гигантским конфликтом интересов, либо с необразованностью, либо со злым умыслом. С алкоголем сложнее, потому что есть исследования о том, что умеренное употребление не вызывает рака. Но мы точно знаем, что излишнее употребление повышает риск развития многих онкологических заболеваний.
— Как реагировать на публикации из серии «британские ученые доказали»?
— По сути, любое исследование дополняет уже имеющийся большой массив данных. И надо смотреть на то, что это исследование добавляет. Если британские ученые пишут, что кофе повышает рак развития поджелудочной железы, надо посмотреть, что выявили другие ученые. Возможно, эти конкретные специалисты не учли, что люди, которые пьют кофе, еще и курят.
— То есть эти публикации не надо читать?
— Нет, их надо читать. Но, как правило, в зарубежной журналистике все эти статьи следующими абзацами после новости перечисляют предыдущие данные. И вот на них надо обращать пристальное внимание. И, конечно, никто не отменял здравый смысл и здоровую критику. А если пользоваться адекватными сетевыми научными и медицинскими ресурсам, то любое исследование и публикацию можно критически оценить, но этому тоже надо учиться.
Юлия Паскевич для "Фонтанки.ру"
