Главврач Елизаветинской больницы: «Мы говорим, что не хватает СИЗов, подразумеваем, что в дефиците медики»

Люди боятся обращаться к врачам — в больницах выявляются очаги COVID-19. Не понимают: есть болезни и страшнее, при которых промедление с обращением за помощью стоит жизни. В Петербурге уже на пальцах одной руки можно пересчитать стационары, оказывающие экстренную помощь. И их становится все меньше: под COVID-19 раздали даже больницы-тысячники.

Напомним, недавно главный кардиолог Петербурга Евгений Шляхто сообщал, что растет доля поздних обращений за медпомощью при инфаркте и инсульте и доля пациентов с осложнениями. А тем временем из больниц-тысячников, в которых работают, в том числе, и сосудистые центры, «нековидных» осталось всего три: ГБ №26, НИИ скорой помощи им. Джанелидзе и Елизаветинская. И у всех проблемы с СИЗами, с инфицированием пациентов и медиков COVID-19. До сих пор их решали просто. Много заразившихся коронавирусом? Больница становится «ковидной». Так происходило с Александровской, Мариинской больницами, Госпиталем для ветеранов войн. Ждет ли оставшиеся скоропомощные больницы та же участь? — «Доктор Питер» спросил у главного врача Елизаветинской больницы д.м.н. Сергея Петрова.

— Сергей Викторович, говорят, в петербургских больницах 10–20% медиков заражены коронавирусом. В соцсетях рассказывают о больницах экстренной помощи, в которых чуть ли не все медики контактные по коронавирусу. Это похоже на правду?

— Я могу говорить только о своей больнице. У нас с подтвержденным Роспотребнадзором коронавирусом — 4 человека. Это те, кто у нас делал тесты, и они оказались положительными, но вообще на больничном сейчас очень много сотрудников.

— С коронавирусной инфекцией? Контактировавшие с инфицированными?

— Непонятно, кто с подтвержденным «ковидом», кто по контакту, кто вообще заболел вне зависимости от эпидситуации. Точно известно только о тех контактных, кто работал в двух наших отделениях, закрытых на карантин. Срок их изоляции скоро завершается.

Из-за того, что заболевших очень много, мы с трудом набираем смену для дежурства — не хватает врачей, медсестер. Трудности с персоналом решаем по-разному — кого-то отзываем из отпуска, кого-то просим поработать сверхурочно. В других больницах тоже много заболевших: ОРВИ, пневмонии. Но сколько среди них инфицированных новым коронавирусом, неизвестно. Нам Роспотребнадзор, кроме 4 случаев, пока о других не сообщал, но в ближайшее время это число, безусловно, увеличится.

— У вас всегда был огромный поток пациентов по скорой. А сейчас еще и все соседние скоропомощные больницы стали инфекционными. Как вы справляетесь?

— Когда только объявили самоизоляцию, пациентов стало меньше, около двухсот в сутки. Сейчас постепенно возвращается обычное число — более 300, в сутки выполняется до 50 хирургических вмешательств! Но динамика такая, что, похоже, скоро будет больше. Беда еще и в том, что пациенты стали «тяжелее». На отделения хирургии поступают с тяжелыми осложнениями. Много пациентов с тяжелыми осложнениями онкологических заболеваний — кишечная непроходимость, перфорации запущенных опухолей. Если с аппендицитами и холециститами — то часто с перитонитом. Люди напуганы и ждут до последнего — не хотят ехать в больницу. И да, тот самый «золотой» час для инфарктов, инсультов тоже стал реже выдерживаться. Много запоздалых обращений за помощью.

— Разобщение — единственный способ сдержать взрывное развитие эпидемии, говорят эпидемиологи и вирусологи. И мы уже видим, что это чистая правда: самыми публичными местами в период изоляции стали больницы. И очагами распространения инфекции стали. Она вышла за пределы медучреждений и теперь «возвращается» с пациентами.

— Вирус неизбежно проникает и будет проникать в «нековидные» клиники. Мы стараемся максимально сократить сроки госпитализации пациентов — ставим на ноги и выписываем, потому что больница сегодня — не лучшее место пребывания. И пациенты это понимают.

— В больницах уже непонятно, кто кого заражает, то ли пациенты — медиков, то ли медики — пациентов.

— Инкубационный период — две недели, как тут поймешь? С 300 пациентами, впервые поступающими в больницу за сутки, работают санитары, медсестры, дежурные врачи разных специализаций. Контактов действительно много. И никто не может гарантировать, что врач или медсестра не находятся в инкубационном периоде. Или у кого-то бессимптомная форма COVID-19. То же можно сказать и о пациентах. А в инкубационном периоде человек уже становится источником инфицирования.

Наш стационар можно назвать условно чистым. Когда к нам поступают пациенты с признаками ОРВИ или пневмонии, мы переводим их в перепрофилированные под «ковид» больницы сразу из приемного покоя. То есть «на входе» измеряем температуру, резко увеличили количество выполняемых КТ — в начальной стадии пневмонии могут протекать бессимптомно, а на томографии очаги уже видны. Но ни лихорадки, ни очагов может и не быть. Поэтому в любом скоропомощном стационаре их «пропускают», а на 3–4-й день наблюдают явную картину COVID-19. Да, мы переводим их в «ковидные» клиники. Но за это время человек контактировал с медработниками (диагностика, процедуры, консультации), с пациентами.

— Когда чаще всего обнаруживается, что пациент инфицирован?

— Поскольку быстрых тестов на определение коронавируса нет, а те, что есть, вызывают вопросы не только по скорости, но и по качеству, врачи ориентируются в основном на симптомы: лихорадка, кашель, другие признаки. Если мы обнаруживаем их в приемном отделении, то выполняем КТ, переводим в свой изолятор, а затем как можно быстрее — в другие больницы.

— Откуда взялся изолятор?

— В приемном покое выделили помещение, в котором создали условия изолятора. Больница не приспособлена под инфекцию — один приемный покой, один вход в больницу, — организовать боксы и шлюзы, как положено, здесь невозможно. Мы сделали приемно-сортировочный бокс, изолятор c реанимационной палатой и обсервационную палату на 8 коек. В зависимости от «степени подозрения» держим там пациентов до разрешения ситуации, чтобы не доставлять их в отделения.

В реанимации в отдельной палате-изоляторе подключаем пациента к аппаратам жизнеобеспечения до перевода в инфекционную клинику. Например, вчера доставили шокового пациента — желудочное кровотечение плюс признаки вирусной пневмонии на КТ. У нас нет времени перевозить его в инфекционный стационар, оперируем и помещаем в реанимационную палату в изолятор. Будем его стабилизировать, чтобы довезти до другого стационара. И с ним в это время кто-то будет работать — «контактировать».

— Ваша, Александровская и 26-я больницы построены по одному проекту. 26-я выходит из положения приблизительно так же, как вы, поскольку осталась скоропомощной. А Александровская, как вы говорите, неприспособленная, стала «ковидной».

— Это была вынужденная мера — слишком много медицинского персонала было инфицировано во время полного закрытия на карантин. Но насколько я знаю, там провели серьезную перестройку. Хотя не представляю, как можно организовать условия для инфекционного стационара — 9 этажей, мало лифтов… Как попасть в операционную, минуя их, непонятно. Если стационар не планировался под инфекцию, то минимальными переделками обойтись сложно.

— Нынешнюю ситуацию врачи часто называют войной. Если это и так, то мы будто оказались в 1941 году, когда на пять человек давали одну винтовку и 10 патронов.

— Да, стационары, которые не были инфекционными, не очень готовы к работе с инфицированными пациентами. Нет разумного разделения на «чистые» и «грязные» зоны, в больницах не хватает средств индивидуальной зашиты — СИЗов. И люди выбывают из строя быстро. В оставшихся для оказания экстренной помощи больницах очень важно защитить в первую очередь персонал приемного отделения, в которое поступают люди с улицы. И реанимации, в которые поступают ослабленные пациенты с тяжелыми патологиями — у них часто проявляется инфекция: поступают вроде и без нее, а через три дня мы видим ее во всех проявлениях.

— Когда Покровская больница, перепрофилированная под пневмонии, затребовала СИЗы, комздрав отвечал, что «для пневмонии СИЗы не полагаются». Хотя в это время в Москве уже было принято решение рассматривать все пневмонии как ковидные. Итог мы все видели.

— Я с самого начала эпидемии пытался донести, что во время эпидемии между COVID-19, пневмониями и ОРВИ надо ставить знак равенства. Понятно же: когда обычно сезонные ОРВИ сходят на нет, а у нас они растут, это может означать только, что они просто не распознаны как COVID-19. То же — с пневмониями. И относиться к ним надо соответственно. Мы любую внебольничную пневмонию, которая к нам поступает, переводим в инфекционный стационар. Даже если по анализам это трижды отрицательный ковид, уверенности в том, что это не он, сегодня нет.

Мы готовились, запасались СИЗами — таким больницам, как наша, они не были нужны в большом объеме: только на конкретные подразделения (изолятор, приемный покой, реанимация). Но используются-то они во много большем объеме, чем в обычное время. Запасы подошли к концу. В город они будто бы начали поступать, но и то немногое поступает только в 14 перепрофилированных больниц по их заявкам, а у нас их даже не берут — поставки сейчас централизованные, а самостоятельно купить ничего не можем. И не понимаем, где это взять. Все больницы-тысячники, которые оказывают помощь в экстренной ситуации, с трудом находят какие-то незначительные объемы СИЗов, чтобы защитить своих сотрудников. Но странно, что нет понимания: чем больше защищены врачи обычных скоропомощных больниц, тем меньше пациентов будет в перепрофилированных под COVID-19.

— Зато есть где развернуть «ковидный» стационар: Александровская, Мариинская больницы, Госпиталь для ветеранов войн отдали «под ковид» как раз потому, что слишком много в них было выявлено инфицированных. И этот процесс может продолжаться сколько угодно.

— Думаю, что наши стационары не закроют ни при каких условиях — нагрузка у них колоссальная. В южной части города работают 2 стационара, мы же сейчас фактически в одиночку работаем на всю северную половину города, то есть 2–3 млн человек, а поток больных будет нарастать. При этом надо учесть: сегодня официальных летальных случаев от COVID-19 — около 30 за весь период, а только за последние 4 дня апреля в нашей больнице от неинфекционной патологии умерли 46 человек. Соматические пациенты — такие же жители нашего города.

— Можно закрывать частично — отделениями. Как показала практика, именно в этих закрытых на карантин подразделениях все неизбежно заражаются. Обнаружился пациент или врач с COVID-19 — Роспотребнадзор придет и выдаст предписание: закрыть на карантин, что он и делает во всех больницах города. У вас тоже остаются закрытыми два отделения.

— Да, но, несмотря на то что ковид или подозрение на него все равно обнаруживаются, больше Роспотребнадзор предписаний о закрытии на карантин не выдает. Требует выявить контактных, сделать мазки, провести дезинфекцию, обеспечить замкнутость — чтобы врачи не перемещались на другие отделения, пациенты не выходили из палат, соблюдать правила, носить СИЗы, «подозрительных» отправить на домашнюю самоизоляцию.

Выявленного инфицированного пациента переводим в другие больницы, если он «легкий» — на амбулаторное лечение и наблюдение по COVID-19. Освобождаем отделение, проводим дезинфекцию и работаем дальше. С медицинским персоналом проводим регулярно четкий инструктаж.

— За рубежом, где не хватает медиков из-за того, что их слишком много слегло с коронавирусом, бессимптомных и с легким течение COVID-19 оставляли на рабочих местах. Они надевали СИЗы, чтобы обезопасить пациентов от себя самих. У нас выбиты из строя сотни медицинских работников — даже не инфицированных, а контактных, они сидят по домам. В итоге скоро не будет ни санитаров, ни медсестер, ни врачей, оставшихся на рабочих местах.

— Мне изначально не казались такие решения правильными — все закрытые в отделении на карантине, как правило, заболевают, очень трудно в замкнутом пространстве уберечься от вируса. Или персонал отправляется домой. Хотя можно провести дезинфекцию и продолжать работать, как это вроде бы уже начинает происходить. Когда мы говорим, что сегодня самый большой дефицит — СИЗы, мы подразумеваем что в дефиците — медики.

— Но вы хотя бы имеете возможность для тестирования медицинских работников. Многие жалуются, что расходных материалов для тестов нет, а потому их просто проводят через раз — когда появляются расходники и реагенты.

— Да, с расходными материалами сейчас у всех лабораторий есть проблемы, поэтому обследование задерживается и для сотрудников больниц. Не говоря уже о том, что ответы контрольных проверок по сомнительным или положительным результатам из Центра эпидемиологии на Оборонной и врачи, и пациенты ждут очень долго.

— А теперь сообщается, что появились тесты на антитела. Это же выход для медицины? Раз уж так случилось, что многие медицинские работники не от хорошей жизни заразились новым коронавирусом, можно сделать это исследование на антитела и направлять на «ковидные места» тех, у кого они способны обеспечить иммунную защиту. А остальных, кто еще не успел заразиться, отстранить от этой работы.

— Тестирование на антитела было бы очень правильным. Но оно очень дорогое. Сомневаюсь, что его оплатят больницам централизованно. А для клиник это очень сложно: выросла стоимость антисептиков, средств индивидуальной защиты, а они сейчас требуются в объемах в разы больших, чем в обычной жизни. Мы уже закупили их на миллионы, а надо еще. Но если стационар неинфекционный, эти затраты не учитываются в тарифах ОМС, которые рассчитаны на оказание медицинской помощи в совсем других условиях. А если учесть, что сейчас нет ни высокотехнологичной помощи, ни плановой, ни платных услуг, у клиник появляются сомнения: непонятно, как эти расходы закрывать.

— Комздрав говорит, что нековидным больницам СИЗы не нужны, Минздрав призвал врачей их экономить. Чего стоит ожидать на этом фоне уже немногим больницам, оставшимся в помощь тем, кому нужна срочная помощь?

— Мы уже давно экономим: начали шить для оперблока марлевые маски, многоразовые. Но марля тоже закончилась, и купить негде. Есть идея стерилизовать ультрафиолетом респираторы — появились исследования, доказывающие, что ультрафиолет уничтожает вирус. Подписал свой респиратор, поносил, завтра можно снова надеть. С очками и щитками не много проблем, они многократного применения. Основная проблема для неинфекционной больницы — перчатки, костюмы и респираторы. Но, вообще-то, это странная история с индивидуальной защитой. Понятно ведь, какой стационар в каком режиме работает, какой риск инфицирования, какая коечная мощность. Посчитать, кому сколько нужно, — и сделать централизованную закупку, поставить и решить этот важнейший вопрос, тем более что средства в определенном объеме в городе есть.

Ирина Багликова

© Доктор Питер