«Медотводы не даем», — говорят петербургские врачи пациентам с «неправильным иммунитетом»

Среди опасающихся делать прививку больше всего страдающих аутоиммунными болезнями. В Петербурге только у ревматологов на диспансерном учете таких сотни тысяч. Положена ли справка о противопоказаниях к вакцинации тем, у кого есть аутоиммунные проблемы со щитовидкой, суставами, легкими, кишечником, «Фонтанке» объяснили ведущие профильные врачи Петербурга.

Как получить документ, подтверждающий противопоказание к вакцинации, — пресловутую справку о медотводе? И кому ее могут дать? В комитете по здравоохранению «Фонтанке» объяснили, что на сегодня форма такой справки не установлена. Выдать ее может любой врач. Но делает это редко, потому что противопоказаний для прививки мало, даже у пациентов с такими серьезными патологиями, как красная волчанка, рассеянный склероз или ревматоидный артрит. То есть тех, что обусловлены сбоем в иммунной системе. Напомним, болезни, при которых иммунитет работает неправильно, принимает свои клетки за чужеродные и борется с ними, вызывая тяжелые, в том числе инвалидизирующие состояния, называются аутоиммунными.

«Фонтанка» спросила у специалистов Петербурга, принимающих участие в разработке рекомендаций по вакцинации для пациентов с разными аутоиммунными заболеваниями, кому и при каких условиях они рекомендуют медотвод.

Ревматологические болезни

У пациентов с подагрой и красной волчанкой противопоказаний для вакцинации нет

Вадим Мазуров, главный ревматолог Петербурга, профессор СЗГМУ им. Мечникова:

— Если у человека с ревматическим заболеванием нет высокой активности иммуновоспалительного процесса и он не получает иммуносупрессивные препараты (для подавления иммунитета), прививка не просто не противопоказана, а рекомендована. Я говорю о пациентах с остеоартрозом (остеоартритом), спондилоартритами — без обострения и о подагре — без подагрической атаки, при которой проявляется выраженный артрит. Таких пациентов в Петербурге около 400 тысяч, больше всего — страдающих остеоартритом. А сейчас обсуждается возможность вакцинировать пациентов с ревматоидным, псориатическим и реактивным артритами, то есть самыми тяжелыми нашими болезнями.

Специалисты пришли к выводу: для вакцинации нужно, чтобы была достигнута ремиссия в течении заболевания или низкая активность патологического процесса. То есть у человека не должно быть тяжелых поражений органов или систем. Есть они или нет, пациент должен понимать сам. При остром течении заболевания появляется субфебрильная температура (37,1–37,4), суставы опухают и болят так, что тяжело двигаться. Выражены нарушения сердечно-сосудистой системы (нарушения сердечного ритма, проводимости), функции почек и других органов и систем. Но никому и не придет в голову в таком состоянии отправиться в прививочный пункт, люди идут к ревматологу, который назначает курс лечения. Человек лечится — ему не до вакцинации, а когда состояние стабилизировалось, можно смело делать прививку. Даже если он получает поддерживающую терапию малыми дозами иммуносупрессивных препаратов, сомнений в эффективности вакцинации нет. Но пациентам с артритами, системной красной волчанкой, другими ревматологическими заболевания нужно обязательно получить рекомендации по поводу прививки, причем не у терапевта, а у ревматолога.

Мы очень редко даем медотводы. Впервые с начала прививочной кампании я на днях подписал медотвод пациентке: у нее было серьезное обострение артрита, она принимала специфичное для своего заболевания лекарство, неделю назад обострение было снято. Но чтобы вакцинироваться, нужен хотя бы месяц ремиссии, чтобы удостовериться, что обострение не вернется.

Аутоиммунные проблемы со щитовидкой

Гипотиреоз и гипертиреоз — не те диагнозы, с которыми вакцинация не рекомендуется

Елена Гринева, главный эндокринолог СЗФО, директор Института эндокринологии НМИЦ им. Алмазова:

— Не понимаю ажиотажа вокруг вакцинации, пациенты звонят, спрашивают: «Мне же нельзя, у меня иммунитет снижен?». Так, может, поэтому и надо вакцинироваться? Ну, смотрите, страдающие сахарным диабетом больше всего рискуют тяжело болеть ковидом. И их вакцинируют в первую очередь во всем мире, даже не задумываясь, противопоказание это или нет. Есть аутоиммунные состояния, которые вообще не болезнь. Например, аутоиммунный тиреоидит — это просто носительство антител. Американцы, кстати, давно уже исключили его из списка заболеваний. Болезнью он становится, когда развивается гипотиреоз. Тогда назначается заместительная терапия, но и это состояние никак не влияет на показания/противопоказания к прививке. Гипертиреоз — да, болезнь, но и этот диагноз вовсе не мешает прививаться.

Человек, у которого снижен иммунитет, при встрече с вирусом, действительно, больше рискует заболеть. Но прививка — это либо ослабленный вирус, либо его часть, которая как раз создаст не встречу с вирусом, а иллюзию встречи, чтобы организм выработал антитела к нему. И другого способа стимулировать иммунитет на защиту нет: это искусственное создание ситуации, в которой вырабатываются антитела. Мы считаем, что страдающим аутоиммунными эндокринологическими заболеваниями обязательно надо вакцинироваться. Медотводы не даем.

Болезнь Крона и другие

Не нужно прививаться, если болеешь. А тогда и справку о медотводе предъявлять некому

Оксана Щукина, научный руководитель Центра воспалительных заболеваний кишечника Городской больницы № 31:

— Мы никому не даем медотвод. На основании международных и собственных данных специалисты России по ВЗК (воспалительные заболевания кишечника) рекомендуют вакцинацию абсолютно всем пациентам с болезнью Крона или неспецифическим язвенным колитом (НЯК). Исключение — тяжелые состояния, при которых они получают помощь в стационаре. Конечно, у наших пациентов могут быть и другие — сопутствующие заболевания, которые относятся к противопоказаниям, но это уже другая история.

Во всем мире врачи пришли к выводу, что течение ВЗК не ухудшается из-за прививки от коронавируса. Более того, эти патологии не вызывают риски заболеть ковидом, и заболеть тяжело.

У нас уже есть пациенты с болезнью Крона и НЯК, которые переболели полгода назад ковидом и сейчас вакцинируются. Потому что тоже хотят путешествовать, хотят вернуться к жизни без ковидных ограничений. Единственное требование, которое мы озвучиваем: не надо торопиться в прививочный пункт, если есть обострение заболевания. Но и тогда справки о медотводе мы не даем: когда у человека с ВЗК обострение, он либо лечится в стационаре, либо дома — на больничном, со всеми вытекающими последствиями (частый жидкий стул с кровью, боли в животе). То есть ему незачем просить у врача справку или получать сертификат о прививке, потому что предъявлять их некому — в таком состоянии он не отправится в санаторий или в ресторан болеть за любимую футбольную команду. Он болеет. Если обострения нет — надо прививаться.

Рассеянный склероз

Ассоциация рекомендует: каждому пациенту — свое время для вакцинации

Мария Шумилина, член правления Медицинской ассоциации врачей и центров рассеянного склероза и других нейроиммунологических заболеваний, руководитель поликлинического отделения Городского центра рассеянного склероза (Городская больница № 31)

— Наша ассоциация, объединяющая практикующих неврологов, разработала и опубликовала рекомендации по вакцинации пациентов с рассеянным склерозом (РС). Поскольку доступной информации о том, сколько пациентов с РС приняли участие в клинических исследованиях вакцин против SARS-CoV-2 пока нет и нет данных о безопасности и эффективности вакцин специально для пациентов с РС, рекомендации основаны на проанализированных данных о том, как протекает ковид на фоне РС, данных участников клинических исследований вакцин от коронавируса и данных исследований других вакцин, вводимых пациентам с РС.

Накопленные за время пандемии сведения говорят о том, что рассеянный склероз не делает пациента более склонным к тяжелому течению или смерти от ковида по сравнению с населением в целом. Но решение о вакцинации наш пациент должен принимать вместе с врачом на основе тщательной оценки соотношения польза/риск. Потому что есть ситуации, в которых принимающим ПИТРС (препараты, влияющие на течение рассеянного склероза) время вакцинации надо устанавливать в зависимости от лекарственной терапии. То есть диагноз «рассеянный склероз» не может быть противопоказанием для прививки навсегда, но медотвод может быть временным и индивидуально установленным. И конечно, во время обострения и в течение 30 дней после него вакцинацию проводить не следует.

Мы уже знаем, что большинство препаратов не влияют на формирование иммунного ответа и проводить вакцинацию можно в любое время, даже на фоне их приема. Потому что даже сниженный иммунный ответ может обеспечить защиту в той или иной степени. Однако есть ситуации, в которых важно выбрать оптимальное время вакцинации в зависимости от назначенных лекарств. Например, со схемой терапии, по которой пациент получает лекарство раз в полгода, первую прививку следует делать через 12 недель после последней инфузии препарата, а очередное введение лекарства — через 4 недели после вакцинации. С другой схемой — вакцинироваться можно не ранее чем через 4 недели после приема лекарства и спустя 6 месяцев после лечебного курса.

Рассеянный склероз — сложное заболевание со сложной терапией, поэтому неврологи разработали максимально подробную инструкцию для вакцинации пациентов, принимающих разные препараты. Ознакомиться с ней можно здесь

Аллергия, астма и другие

Индивидуальный подход и два часа наблюдения после прививки

Арег Тотолян, главный аллерголог-иммунолог Петербурга, директор НИИ им. Пастера

Академик Арег Тотолян направил свои рекомендации в медицинские организации Петербурга:

— наличие у пациентов в анамнезе пищевой аллергии, поллинозов, бронхиальной астмы, кожных заболеваний аллергической природы, аллергических заболеваний вне обострения, в том числе тяжелых, таких как респираторная, пищевая, эпидермальная, инсектная и другие, не является противопоказанием к проведению вакцинации от COVID-19.

Временными медотводами являются лишь острые инфекционные и неинфекционные болезни, а также обострения хронических заболеваний. В подобных ситуациях вакцинацию проводят через 2–4 недели после выздоровления или наступления ремиссии, в случае с нетяжелыми ОРВИ (...) после нормализации температуры.

Хочу обратиться к специалистам, курирующим пациентов с тяжелыми аллергическими заболеваниями или иммунопатологическими состояниями. Особого внимания требуют пациенты с тяжелыми системными и иными реакциями в анамнезе (анафилактический шок, тяжелые генерализованные аллергические реакции, судорожный синдром, повышение температуры выше 40 градусов), пациенты с аутоиммунными и другими заболеваниями. При проведении вакцинации им требуется индивидуальный подход и увеличение до 2 часов периода наблюдения после прививки.

Станет ли справка о медотводе пропуском в зону ковид-фри?

Зачем нужна справка о медотводе, которую многие петербуржцы хотят получить, будучи уверенными в том, что у них есть железобетонные противопоказания от прививки? Скорее всего, она сработает в случае, если работодатель требует немедленной вакцинации или нужно госпитализироваться, а без прививки в больницу не берут, как это происходит в Москве.

Станет ли она пропуском для перемещения по разным регионам в России, если будет введен запрет на въезд непривитым и непереболевшим? Имеющий при себе справку о медотводе будет считаться уравненным в правах с владельцем сертификата о прививке при посещении, например, ресторана или кафе?

Если рассуждать логически — вряд ли. Потому что противопоказание от прививки — не индульгенция от заражения и заболевания. А если человеку нельзя делать прививку, значит, заболевание ковидом для него еще опаснее, чем для тех, кому она не противопоказана. И во время эпидподъема ему лучше сидеть дома — изолироваться, поскольку риск для жизни и здоровья при заражении коронавирусом велик. То есть свободы передвижения людям с медотводом во время эпидподъема, похоже, не видать. Впрочем, пока в Петербурге нет QR-кодов и системы ковид-фри-зон, опасаться нечего ни тем, у кого справки нет, ни ее редким владельцам. Поэтому не стоит покупать ее у торговцев фальсифицированными документами.

Врачи говорят, что вопрос надо ставить по-другому: нужен ли мне медотвод от прививки или можно ее всё-таки делать?

Ирина Багликова, «Фонтанка.ру»