«Приписки» в медкартах пациентов — узаконенное вранье. Почему поликлиники делают это

В Петербурге растет количество сообщений о том, что горожане находят в своих личных кабинетах на госуслугах записи о медицинской помощи, которую они никогда не получали.

Ковид разделил медицинские организации на тех, кто богатеет, и тех, кто с трудом сводит концы с концами. Появляется информация, что у поликлиник стало меньше денег: в одних не хватает на отпускные выплаты сотрудникам, в других — на расчеты с поставщиками. Некоторые теоретики объясняют это тем, что в ковидное время стало сложнее заниматься приписками. И правда, если зайти в личный кабинет через госуслуги, можно заметить, что их стало меньше.

Если записи об обращениях к врачам от 2013-го или 2017 года проанализировать трудно, что-то могло забыться, то, например, что ты не проходил в 2016 году диспансеризацию, сообразить легко — такое мероприятие не забывается. И если человек в 2020 году посетил процедурный кабинет, чтобы сделать прививку от клещевого энцефалита, а позже увидел запись о приеме у терапевта в этот же день, он удивится. Но такая запись как бы безвредная — «протокольная»: в одних медучреждениях строго выполняют предписания об осмотре перед прививкой, в других — не выполняют, но надо соблюдать правила хотя бы на бумаге. Точнее, в региональном сегменте единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения — РЕГИЗ. Именно из нее попадают данные о полученной медпомощи в личные кабинеты пациентов.

В редакцию «Фонтанки» прислали документы — сводки о врачебных приемах. В них — списки пациентов, принятых и посещенных врачами (документы от пяти врачей одной из городских поликлиник) в течение дня. Число фамилий доходит до 70, 90 и даже 130 за один день — на приеме и на вызовах. Это при том что максимальная (не нормативная, она вдвое меньше) нагрузка для специалиста — 30–40 человек в день, что и подтверждается в условиях роста заболеваемости ковидом: один врач с трудом добирается до последнего за день пациента в 23:00–23:30. В присланных сводках — данные за октябрь 2019 года.

С тех пор, как сведения о полученной медицинской помощи стали доступными в личном кабинете на госуслугах/сайте «Здоровье петербуржца», в редакцию «Фонтанки» регулярно поступают сообщения о приписках, как в поликлиниках, так и в частных клиниках, работающих в системе ОМС. Но до 2019 года включительно далеко не каждый заходил в личный кабинет на госуслугах: кто-то — потому что редко обращается за медицинской помощью вообще, у кого-то есть полис ДМС и к районным врачам он не ходит, кто-то, особенно пожилые люди, не хотел учиться пользоваться этим сервисом и обращался в поликлинику по старинке через запись по телефону. Эпидемия заставила наконец петербуржцев познакомиться с личным кабинетом на госуслугах — там можно быстро узнать результаты тестирования на коронавирус, если оно выполнено в государственной лаборатории. А заодно они полистали свои истории болезни и сильно удивились тому, что были едва ли не завсегдатаями в своей поликлинике. Самые принципиальные обращались в прокуратуру, свои страховые компании, прессу. Другие пожали плечами и забыли.

Приписали болезнь, ну и что?

Если человек обнаруживает в личном кабинете забытый визит в поликлинику с непонятной помощью и хочет удовлетворить свое любопытство, он может обратиться в страховую компанию (на ее сайте или по телефону, указанному в страховом полисе) и выяснить, какой счет выставлен компании и за какие услуги. И если все «вспоминается», вопрос закрыт. А когда он уверен, что в этот день точно не обращался за помощью, можно написать своей страховой: «В личном кабинете обнаружена запись о лечении у гинеколога или кардиолога, о посещении врача, которого не было». Страховая компания должна провести проверку. На практике это происходит так.

«Страховая компания направляет в медицинское учреждение письмо, в ответ на которое медицинское учреждение обязано объяснить в любом случае, даже если счетов за эту помощь не выставляло, почему в личном кабинете человека содержится информация о медицинской помощи, которую он не получал, — бывают технические ошибки, и мы это так и расцениваем, а бывают, действительно, приписки. В последнем случае составляется акт, который подразумевает отказ в оплате медицинской помощи и штраф за выставление счета за неоказанную услугу, то есть за предоставление ложных сведений», — рассказал «Фонтанке» Федор Михайлов, директор страховой медицинской организации «РЕСО-Мед».

Вообще-то, для человека неважно, были счета оплачены или нет — платит ведь не он. Но эта запись может ему каким-то образом аукнуться: мы движемся к созданию электронных историй болезни и к электронному хранилищу данных о здоровье человека. И эти данные могут быть использованы при поступлении в вуз, трудоустройстве, смене статуса на работе, при страховых выплатах по договорам страхования жизни или страхования от несчастного случая. А если в истории болезни человека будет содержаться ложная информация, например, о болезни, которая может быть противопоказанием для определенной работы или препятствием для выплаты, придется доказывать, что ее не было и нет.

Зачем поликлиникам приписки?

Приписки важны чаще всего даже не для получения прямой финансовой выгоды, а для возможности отразить в отчётах те показатели, которых очень ждут или заранее обозначают сверху. От этих показателей зависят удовлетворённость начальства, штатные расписания, возможность «быть на хорошем счету» и приоритетно получать что-то административно распределяемое и, конечно же, стимулирующие выплаты.

Поликлиники давно перешли на частичное подушевое финансирование (объемы планируются исходя из численности прикрепленного к поликлинике населения). Частичное, потому что по этому принципу финансируются участковые терапевты, педиатры и врачи общей практики плюс основные «узкие» специалисты. Но все равно каждое посещение, каждое движение фиксируется в общей системе — реестре, доступном как страховым компаниям, так и медучреждениям с их пациентами. Часть оказываемой медицинской помощи остается на оплате по выставленным счетам за каждый визит. Диспансеризация, профосмотры и диспансерное наблюдение пациента с хроническим заболеванием тоже отчасти оплачиваются отдельно. Если у человека однажды возникает проблема со здоровьем, первичный прием оплачивается через общее подушевое финансирование. Если человек страдает хроническим заболеванием, врач обязан вести за ним так называемое диспансерное наблюдение и фиксировать его в истории болезни, за некоторые элементы этого наблюдения выставляются отдельные счета. А что делать, если человек не приходит, особенно во время эпидемии, когда люди без особой нужды в поликлиники не торопятся? Запись о диспансерном наблюдении нужна для отчетности — вот вам и приписка.

Но больше всего приписок всегда было по диспансеризации — с тех пор, как она началась по строгой разнарядке. Сейчас диспансеризацию или профосмотр должна ежегодно проходить треть взрослого населения Петербурга, по плану на 2021 год — 1 476 792 человек. Если поликлиника не выполнила план, значит, она не может доложить о его выполнении райздраву, райздрав не может доложить главе администрации района и так далее до самых верхов... Диспансеризация — один из целевых показателей национального проекта «Здравоохранение», недостижение которого, мягко говоря, порицается. Что произойдет, если поликлинику уличат в подлоге?

Счет за неоказанную медицинскую помощь — «законное вранье»

«Когда мы проверяем счета, например, за проведенную диспансеризацию, требуем медицинскую документацию, если ее нет, отказываем в оплате. Еще один способ контроля: обзвон пациентов: «Были на диспансеризации или не были?» Понятно, что обзвонить всех не можем. Выбираем «подозрительные» случаи. Например, знаем (по оплаченным счетам), что человек полгода назад лечился в больнице, и знаем, с каким диагнозом его выписали, — говорит директор СМО «РЕСО-Мед». — А в документах по пройденной одноэтапной диспансеризации видим вердикт: здоров. Но если, допустим, он был госпитализирован с острым коронарным синдромом, это пожизненный диагноз «ишемическая болезнь сердца». Как ни крути, через полгода после болезни он не может быть здоровым. Это хроническое заболевание должно быть вписано в карту, он должен пройти не один этап диспансеризации, а два. Или: в реестре оказанной помощи видим, что пациент Петров вызвал на дом врача Иванова по поводу гриппа. И в тот же день у него появилось заключение по диспансеризации, пройденной в поликлинике. Понятно же, что этого не может быть.

Случаются и серьезные разбирательства правоохранительных органов по фактам приписок, о самом масштабном подлоге писала «Фонтанка». Тогда руководство клиники федерального института (ИЭМ) фальсифицировало истории болезни четырех сотен пациентов.

То, что правоохранители называют приписками и финансовыми злоупотреблениями, в нормативных документах системы ОМС Минздрав, ФФОМС и Минюст назвали «Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу». И эта позиция подразумевает отказ в оплате и штраф. То есть с точки зрения системы ОМС это одна из позиций договорных отношений.

«Чтобы вернуть средства, выплаченные по счетам за неоказанную помощь, у страховой компании нет нужды обращаться в правоохранительные органы, — объясняет директор СМО «РЕСО-Мед» Федор Михайлов. — Обнаружив это, в рамках действующего договора с медицинской организацией и правил ОМС страховщики проводят финансовые проверки без привлечения правоохранителей: удерживают излишне выплаченные средства из оплаты последующей помощи, налагают на медучреждение штраф. Только если медучреждение отказывается его платить, СМО обращается в суд. Но, несмотря на то что средства возвращены и штраф наложен, должностное лицо все-таки совершило деяние, которое могут оценить только правоохранительные органы. За последний год нас стали регулярно запрашивать прокуратуры районов о медорганизациях, в которых мы выявили счета, не подкрепленные медицинской документацией, и просят сообщать о клиниках, в которых пациенты обнаружили приписанные им, но неполученные медуслуги».

Это значит, что теперь приписками бюджет не пополнить. Однако меньше денег у поликлиник не стало, но выросли потребности и расходы. А когда у поликлиники на счете сумма меньше месячного запаса, то, действительно, могут возникать проблемы и с выплатой отпускных сотрудникам, и по счетам поставщиков расплачиваться трудно.

Если приписок сейчас нет, это не значит, что их не будет

До тех пор, пока заработная плата врача будет зависеть от числа принятых пациентов, вряд ли что-то изменится. Обидно только, что врачам надо и на приписки — неблагодарное занятие — тратить время, которого у них сейчас и без того не хватает. «Не пинайте загнанную лошадь», — сказал «Фонтанке» главный врач одной из городских поликлиник, отвечая на вопрос о приписках. Причины, по которым поликлиники вынуждены врать, а страховщики — либо закрывать на это вранье глаза, либо штрафовать, надо анализировать «с начала», считает он. Они заложены в нормативные документы — с их невыполнимыми требованиями, в саму систему организации и оплаты медицинской помощи.

«Когда говорят, что подушевое финансирование не зависит от количества приемов, это лукавство: если поликлиника наработала на меньшую сумму, чем заявлено, то это самое финансирование уменьшается», — объясняет собеседник «Фонтанки». Если бы у врача было адекватное время на одного пациента, терапевт работал бы на одном своем участке, все укладывалось бы во временные и финансовые рамки, никто и никогда приписками не занимался бы. А сейчас врач посещает пациента с ковидом на дому не один раз, закрывает ему больничный, выдает справки при огромном наплыве пациентов — не нормативном (18 пациентов в смену). Еще нужны врачи на вакцинацию, на диспансеризацию. Они же работают на первичном и вторичном приеме тех пациентов, которым нужна помощь из-за обострившегося хронического заболевания или только появившегося. Врачей больше не становится. Те, что работают, за время пандемии света белого не видели.

Чтобы контролировать государственные расходы на оказание помощи в медицинских учреждениях, в европейских странах пациента вынуждают собственными средствами участвовать в издержках здравоохранения. Это может быть, например, три евро, как в Эстонии, или 6–12, как в Швеции. То есть пациент должен условно «прокатать» в клинике свою банковскую карту — это дисциплинирует пациента, который осознает обоснованность обращения к врачу, и медучреждение, у которого нет возможности приписать этому пациенту лишнюю медицинскую услугу. Чтобы не создавать впечатление о платности медпомощи, но как-то контролировать клиники, в России решили предоставить пациентам открытый доступ к данным о полученной ими медпомощи и ее стоимости в системе ОМС. Первопроходцем стала Москва — тогда разразился скандал, поскольку люди обнаружили множество приписок. Теперь это происходит по всей России. И вероятно, будет происходить до тех пор, пока оплачивать в здравоохранении будут одно, а требовать и ожидать другое.

Ирина Багликова, «Фонтанка.ру»