Здравоохранение города снова наступило на бюджетные грабли, они бьют по нуждающимся в лекарствах

Петербуржцы с онкологическими болезнями уже несколько месяцев не получают бесплатных лекарств для лечения на дому — ни дорогих, стоимостью 200 тысяч рублей и более, ни дешевых — за 200 рублей.

Когда в рамках Национального проекта была принята программа борьбы с онкологическими заболеваниями, о ней только из утюга не было слышно. В 2019 году в систему ОМС впервые поступили миллиарды на химиотерапию для онкологических пациентов, а Минздрав и ФФОМС критиковали врачей за то, что они используют «старые» — дешевые схемы терапии, не назначают дорогие, современные. В 2020 году в ФФОМС сообщили, что врачи уже не боятся ее назначать. В 2021-м говорят, что денег на нее в некоторых регионах не хватает. А еще в регионах, к которым относится и Петербург, экономят на обеспечении льготными лекарствами за счет местных бюджетов. Высокие чиновники объясняют это тем, что пандемия разбалансировала все бюджеты: Минздрава, Фонда ОМС и регионов.

О том, что в Петербурге нет то одного, то другого лекарства для лечения рака по бесплатным рецептам, читатели начали сообщать «Фонтанке» в мае и продолжают это делать до сих пор. Как выяснилось, надо удивляться не тому, что закупленных на год препаратов хватило всего на четыре, в лучшем случае пять месяцев, а что их было достаточно на этот срок. Потому что на лекарства для страдающих онкологическими заболеваниями из городского бюджета комитет по здравоохранению получил только 900 млн, а просчитанная потребность — в семь раз больше. В 2020-м тоже было изначально выделено 900 млн, их, естественно, не хватило, но, когда закупленные лекарства уже подошли к концу, город увеличил сумму финансирования до 2,3 млрд. Из закупленных на эти деньги лекарств сформировали так называемые «переходящие остатки», благодаря которым хотя бы отчасти удалось пережить зиму и весну-2021.

Но уже с начала лета петербуржцы, у которых достигнута ремиссия заболевания при ежедневном приеме своих таблеток, остались без них. Причем не только дорогих (стоимость упаковки на месяц для одних может достигать 300 000 рублей, для других 200 рублей). А горожане нуждаются в их непрерывном приеме.

На сегодня комздрав получил дополнительное финансирование на обеспечение льготными — бесплатными лекарствами пациентов с онкологическими заболеваниями. Часть аукционов на их закупку уже объявлена. Об этом «Фонтанке» сообщил Дмитрий Гладышев, главный онколог Петербурга. Сумму, на которую будут сделаны дополнительные закупки, он не назвал.

Что происходит с финансированием льготных (бесплатных) лекарств для лечения рака, почему уже говорят о недостатке дорогих лекарств и на стационарном лечении, главный онколог Петербурга рассказал «Фонтанке».

— Дмитрий Владимирович, почему вдруг оказалось, что не только в городском бюджете, но и в системе ОМС, за счет которой закупаются лекарства для лечения в стационарных условиях, неожиданно перестало хватать денег на лекарства? Сначала врачей ругали за то, что они назначают дешевые схемы лечения, теперь, наоборот, призывают экономить на дорогой — таргетной и иммуннотерапии.

— С тех пор, как многократно выросло финансирование химиотерапии в системе ОМС, Минздрав и ФФОМС никогда не критиковали Петербург за то, что здесь не назначают современные методы лечения. Наш город называют колыбелью онкологической школы, и клиники готовы к применению всего передового, что есть в мире. Но надо понимать, что медицина не стоит на месте, а с учетом повышенного внимания и улучшения финансирования в онкологии ее динамичное развитие более выражено, чем в других областях. Приведу пример: в 2019 году препарат Х имел 4 показания и в нем нуждалась 1 000 человек, а в 2021 году препарат уже имеет 14 показаний и нуждаются в нем 5 000 человек. Это связано и с обновлением клинических рекомендаций, которые теперь лежат в основе организации медицинской помощи. А они могут меняться даже не ежегодно, а 2–3 раза в год. Это означает изменение подходов, в том числе к лекарственному лечению. Или другой пример: на начало 2020 года препарат Y не был зарегистрирован, весной он получает регистрационное удостоверение, а летом входит в клинические рекомендации. Значит, осенью мы должны лечить пациентов уже с этим лекарством, а в бюджете расходы на него не учтены.

Кроме того, потребности в новых современных иммунобиологических и таргетных препаратах растут пропорционально доступности молекулярно-генетических исследований, на основании результатов которых эти препараты назначаются. Раньше их оплачивали научные общества, спонсоры либо сами пациенты. В 2020 году на них впервые появились тарифы в системе ОМС, и число таких исследований выросло. Соответственно, выросло число пациентов, которым показана дорогостоящая таргетная и иммунная терапия. Мы всего второй год пользуемся этими исследованиями, а потребность в некоторых препаратах возросла в 5–7 раз, другие вообще начали использовать впервые. Всё это говорит о том, что с ростом диагностических и терапевтических возможностей неизменно растут и расходы...

Справка. Таргетная терапия — значит прицельная (target — мишень), направленная на определенные мутации в опухоли, она блокирует рост раковых клеток и не наносит вреда организму в целом. Иммунотерапия запускает механизмы противоопухолевого иммунного ответа.

— То есть дело не в росте цен на лекарства?

— Нет. Как правило, самые дорогие препараты — самые новые. Чем больше они используются, тем ниже их стоимость, хотя это снижение и не очень значительное. Например, в действующем наборе для льготного лекарственного обеспечения пациентов с диагнозом «рак» многие препараты стоят 250–350 тысяч в месяц. А их получателей несколько сотен.

— Результатом упреков со стороны Минздрава по поводу отказа врачей от использования современных схем лечения рака стало то, что теперь дорогая терапия назначается минуя этап стандартного лечения, который онкологи называют не менее, а часто даже более эффективным.

— Это случается нечасто, и, как правило, связано с невозможностью применения у конкретного пациента стандартных схем химиотерапии. Чаще всего это ослабленные люди с тяжелой сопутствующей патологией. И если раньше им просто не делали химиотерапию из-за противопоказаний, то теперь они получают терапию последующих линий, что, конечно, удорожает стоимость лечения.

— В 2019 году, чтобы «освоить» выделенные на химиотерапию деньги, плановые задания раздавали всем, в том числе негосударственным клиникам. Сегодня звучит недовольство: частников упрекают в том, что они используют только дорогую химиотерапию и у них быстро заканчиваются выделенные из фонда ОМС деньги на нее. И вообще, говорят, что на лечение онкологических пациентов плановые задания получает множество клиник и деньги «размазываются» и теряются в пространстве?

— Это не самая большая проблема. 90 % всего финансового обеспечения направляется в ведущие медицинские организации Петербурга: Городской онкологический центр в Песочном, Городской онкологический диспансер, Городскую больницу № 40. С 2020 года растет роль ЦАОПов — районных центров, которые проводят химиотерапию приближенно к месту жительства пациента. «Потерю в пространстве» мы минимизируем сразу несколькими способами: учетом в раковом регистре (уже даже частные клиники передают в него данные) и анализом счетов, предъявляемых к оплате (при поддержке ТФОМС).

— Есть ли у вас данные о том, сколько пациентов в Петербурге нуждаются в таргетном лечении, в иммунотерапии?

— Это не совсем корректно сформулированный вопрос. Пациент проходит несколько этапов лечения. Например, у человека выявили меланому на раннем этапе и прооперировали. В дополнительном лечении он не нуждается. Но проходит время, и, к сожалению, болезнь прогрессирует. Пациенту выполняют молекулярно-генетическое исследование. И если установлено, что опухоль с мутацией, ему показана таргетная терапия, а если без мутации — иммунотерапия. А если при опухоли с мутацией на фоне таргетного лечения заболевание снова начинает прогрессировать, показана иммунотерапия. Это, пожалуй, наиболее простой пример вариантов, которые могут быть предложены одному пациенту. Точного числа таких пациентов нет, но понятно, что оно растет, причем существенно. В 2020 году на иммунотерапию пришлось 3 983 (1 836 млн руб.) случая лечения с использованием трех основных препаратов: атезолизумаб, ниволумаб, пембролизумаб. В 2021 году таких препаратов уже 5, предварительные цифры по полугодию я смогу назвать чуть позже.

Использование таргетной терапии (без учета схем, в которых была иммунотерапия) в 2020 году составило 14 402 случая (2 313 млн руб.). Всего за 2020 год лекарственное лечение составило 58 156 случаев, его стоимость — 6 574 млн руб. Это без учета льготного лекарственного обеспечения (когда лекарства выдаются в аптеках для приема дома), в котором 85 % средств расходуется на таргетные препараты.

— Для пациентов, у которых достигнута ремиссия заболевания, в льготных аптеках для амбулаторного приема нет уже не только дорогостоящих препаратов, но и дешевых — ни за 200 тысяч, ни за 200 рублей. Почему из года в год мы наступаем на одни и те же грабли — пациентам не хватает лекарств, а им дают из бюджета на год 900 млн рублей — в семь раз меньше реальной потребности? Почему нет адекватных расчетов?

— Расчеты есть, и заверяю вас, они адекватные. Недостаток денег на льготные лекарства — не сегодняшняя и не вчерашняя проблема. Но есть и другие, я говорю о сбоях на этапе аукционов (их могут срывать, задерживать), на этапе подписания контрактов со стороны поставщиков, на этапе поставок препаратов на центральную фармацевтическую базу. Увязать работу большого количества организаций и даже ведомств довольно сложно и не под силу главному внештатному специалисту. Петербург уже может сказать, что переживает четвертую промышленную революцию, и чтобы соответствовать требованиям, мы должны перейти от функционального подхода, когда каждый реализует свою функцию, к процессному, когда во главе угла встанет пациент и он будет одинаково важен для всех — врача-онколога, руководителя клиники, главного внештатного специалиста, закупщика, ИТ-специалиста, который ведет базу электронных рецептов, и др. Разумеется, реализация такого подхода требует времени и работы людей из различных сфер.

— Насколько выросла за время пандемии поздняя обращаемость и, соответственно, стадия, на которой пациенту требуются все три вида лечения (лучевая и химиотерапия, хирургия)? Можно ли сравнить, для какого числа пациентов хватало хирургического вмешательства, например в 2019 году и сегодня (возможно, в сочетании с адъювантной терапией)?

— Есть установленный индикатор. Он называется «доля лиц, у которых ЗНО выявлено на 1–2-й стадии». Этот показатель на конец 2019 года составлял 55,9 %, на конец 2020-го — 54,8 %, по итогам первого полугодия 2021-го — 55,8 %. Пандемия, конечно, значимо сказалась на ранней выявляемости — и из-за прекращения диспансеризации, и из-за того, что многие просто воздерживались от похода к врачу из-за страха заболеть инфекционным заболеванием. И проблема даже не в снижении доли ранних стадий, а в снижении общего количества выявленных онкологических заболеваний. За 2020 год снижение почти на 2 000 человек (ежегодно в Петербурге регистрируется около 24 000 случаев онкологических заболеваний, в 2020 году — около 22 000). Это не означает, что заболеваемость снизилась, это означает, что где-то ходит 2 000 человек, которые не знают о своем онкологическом заболевании. За первое полугодие 2021 года мы смогли вернуться к «доковидному» показателю, но этого недостаточно, если сами петербуржцы (пока здоровые) не включатся в процесс сохранения своего здоровья. Например, прямо сейчас Городской центр медицинской профилактики проводит Неделю женского здоровья в ТРК «Питер Радуга», в ходе которого женщины смогут пройти экспресс-скрининг на выявление патологий репродуктивной системы.

Ирина Багликова, «Фонтанка.ру»