Почему неграмотные назначения врачей страшнее шарлатанов. Известный педиатр — о лечении детей в России

Сергей Бутрий — самый цитируемый педиатр в интернете, автор блога «Заметки детского врача», а также книг «Здоровье ребенка: современный подход» и «Современные родители» дал интервью нашим коллегам Parents.ru, рассказал, каким врачам можно доверять, чьи советы в Интернете заслуживают внимания. Сергей — сам отец двоих детей, поэтому прекрасно понимает современных родителей, пусть даже они порой излишне тревожны и порой «дуют на воду».

— Я считаю, что сейчас мы стали гораздо лучше относиться к детям, больше уделять внимания их проблемам, ближе подошли к тем высоким принципам, которые проповедовали такие гуманисты как Януш Корчак. Однако побочным эффектом, безусловно, является избыточная тревога родителей, — говорит Сергей Бутрий.

Завышенные (часто односторонне, в виде двойных стандартов) требования общества в сторону родителей, помноженные на перфекционизм и юношеский максимализм молодых родителей, неизбежно выливаются в тревожность, суетливость, чрезмерную усталость от родительства, депрессии, разочарования, выгорание, разлады в семье и т. д.

Чем прогрессивнее, интеллектуальнее и теплее родители, тем сильнее они подвержены этому побочному эффекту, поэтому педиатрам часто приходится успокаивать и занижать чрезмерно задранную планку, чтобы выровнять этот нездоровый крен.

Антибиотик — подстраховка врача или жизненная необходимость?

— Сегодня врачи нередко назначают антибиотики, чтобы подстраховаться. Слушать ли такие рекомендации? Как понять, когда нужны антибиотики, а когда их прописали «на всякий случай»?

— Не слушаться лечащего врача — скверная тактика. Если есть сомнения в тактике лечащего врача, лучше получить второе мнение, чем не слушаться вовсе.

Если про противовирусные при ОРВИ, фероны, гомеопатию и иммуномодуляторы можно смело говорить «им место в помойке», то антибиотики иногда реально необходимы, в том числе и на третий день лихорадки, а иногда и на первый.

Адекватный врач всегда может внятно и доступно объяснить пациенту, почему сейчас он выбрал антибиотики, причин обычно три:

• явная клиническая находка, требующая антибиотика (гнойный отит);

• грубые воспалительные изменения в анализе крови (повышение лейкоцитов за счет нейтрофилов в общем анализе крови, очень высокий С-реактивный белок);

• выраженная интоксикация ребенка.

Если нет ничего из этого, антибиотик вряд ли нужен. Если есть всё из этого — нужен точно. Если 1–2 из трех критериев — решение принимает врач.

Привыкания к антибиотикам не развивается, но есть вероятность развития побочных эффектов, а также антибиотикорезистентности. Это может случиться даже с одного курса, но чем больше курсов проведено, тем риск выше. Когда все эти курсы были назначены обоснованно — это оправданный риск и меньшее зло. Если они были просто так, для подстраховки — это прямой вред ребенку.

Когда родители недоумевают, как может одно и то же назначение врача в одних условиях быть оправданным риском, а в других — прямым вредом, я привожу в пример прыжок из окна второго этажа.

А если всё благополучно, но мы напились, поспорили и прыгаем, потому что «не слабо» — это глупость и прямой вред.

Низкий иммунитет — как определить?

— Какие еще лекарства и процедуры при ОРВИ врачи часто выписывают зря?

— ОРВИ как классическая самопроходящая болезнь может лечиться абсолютно как угодно. Примочки из собачьей мочи — и те могут «помочь». То есть болезнь пройдет сама, а выздоровление можно приписать примененному методу. Это, к сожалению, развязывает руки врачам для того, чтобы назначать самые нелепые методы и заявлять, что они работают.

Банки, хиджама (кровопускание), нацарапывание монеткой по ребрам (народный метод лечения кашля у детей, популярный в Азии), лекарства с недоказанной эффективностью — всё это ягоды с одного поля, просто некоторые выглядят более наукообразными, а другие — совсем дикими.

— Как вы относитесь к тому, что детям при любой простуде выписывают свечи и капли с иммуномодуляторами?

— Я минималист и исхожу из того, что с банальными респираторными вирусами ребенок должен справиться сам. Наша задача — облегчать симптомы вируса и следить за «красными флагами», то есть опасными симптомами, указывающими на наличие осложнения. Мне нравится формула «Все медицинские вмешательства приносят пациенту вред, но в определенных условиях они избавляют от еще большего вреда, который пациенту могла принести болезнь — именно тогда они и показаны».

— Как часто должен болеть ребенок, чтобы можно было говорить об ослабленном иммунитете?

— Здесь важна не столько частота вирусных инфекций, сколько частота их бактериальных осложнений.

Две пневмонии за год, плюс несколько отитов в год, плюс фурункулез на коже, плюс необычно тяжелые реакции на живые вакцины и т. д. — вот что должно настораживать.

Настоящий иммунодефицит — жизнеугрожающее состояние, его сосательными пастилками и спреями в горло не поправить.

Идеальный педиатр — это?

— Некоторые родители лечат детей по советам в Интернете. Наверняка вам приходилось сталкиваться с последствиями такого лечения.

— Я окружил себя адекватными коллегами, подписками на хороших врачей, многие из них ведут дистанционные консультации, и для меня «лечение по Интернету» не является однозначно негативным термином. Но я знаю, что в Интернете полно мест, где сомнительные специалисты раздают вредные советы, и где доверчивые и недальновидные люди могут сильно пострадать.

Лично мне приходится сталкиваться с последствиями неграмотных назначений коллег гораздо чаще, чем с действиями шарлатанов, но у меня искаженная выборка, у меня много очень образованных родителей, успешных каждый в своей профессии, таких людей трудно провести откровенным шарлатанам.

Но случаи токсических реакций на безграмотные и вредные назначения шарлатанов, критического затягивания времени, заражения идеями, основанными на магическом мышлении (и отказ от научных методов) мне всё равно известны в избытке. Не хочу их пересказывать, чтобы избежать эффекта Стрейзанд (когда попытка изъять информацию из публичного доступа приводит к ее более широкому распространению. — Прим. ред.).

— Довольно часто все назначения педиатров мамы тут же проверяют на форумах, причем спрашивают мнения не у врачей, а у других родителей. Что бы вы могли посоветовать таким родителям? И как выбрать идеального педиатра, чьи назначения не вызовут сомнений?

— Мне видится главной причиной этого падение доверия к официальной медицине. Отчасти из-за доступности альтернативных точек зрения, отчасти — из-за недостаточной образованности врачей и недостатка навыков коммуникации.

В противовес этому другой родитель воспринимается как собрат по несчастью, соратник с той же стороны баррикад.

Эти баррикады нужно разрушать: врачам нужно учиться навыкам общения, максимально этично действовать (избегая конфликта интересов или хотя бы заявляя о нем открыто сразу). Родителям нужно искать хорошего врача и доверять ему, сверяя с ним (а не с другим родителем) те назначения или рекомендации, которые вызывают недоверие. И нам всем нужно поднимать качество медицины и медицинского просветительского контента в Сети.

«Идеальный педиатр» — это понятие сродни «абсолютно черному телу» в физике, его не существует в природе, его можно только вообразить. Я бы ввел понятие «достаточно хорошего педиатра», если позволите.

Этот специалист постоянно читает и развивается, умеет обосновывать почти каждое свое назначение отсылкой к свежему международному учебнику или гайду, не боится признавать свою неправоту, действует в интересах пациента, уважает коллег и родителей своих пациентов.

Разумеется, он не использует гомеопатию и фуфломицины (может иногда не отменять уже применяемые, чтобы не слишком давить на семью, но уж точно сам не считает это реально работающими препаратами), но этого мало. Отрицаешь — предлагай. Нужно знать педиатрию и уметь лечить болезни, в том числе психосоматические и из смежных специальностей. Достаточно хороший педиатр горит медициной и работой, любит ее, выделяет из пациентов самых тяжелых (а не самых богатых или лояльных) и дает им свои прямые контакты, подключает личные профессиональные связи для помощи им.

Хороший педиатр — это не только врач, это друг семьи, доверенный советник, это «переходник» между обычными людьми и недружественным сложным и страшным миром медицины (на случай сложных проблем и болезней). А еще в нем обязательно есть благородство и честь.

— Отказ от молока, глютена и сахара, постоянный прием витамина D и Омега-3, определенное количество выпитой воды в день — какие из этих популярных советов для здоровья вы поддерживаете, а с какими не согласны?

— Довольно странный вопрос. В определенном контексте каждый из этих советов может быть вполне обоснованным, разумным и полезным. Но в широком смысле, как универсальная рекомендация всем подряд для улучшения здоровья (повышения продолжительности и качества жизни), ни один из них не хорош.

— Расскажите, на кого из блогеров, пишущих о медицине, вы сами подписаны?

— Как я уже сказал, я читаю многих пишущих коллег: педиатра Федора Катасонова (канал Федиатрия), педиатра Романа Шияна (@dr.roman.shiyan), аллерголога-иммунолога Андрея Бахтина (канал Umka Family), педиатра Таню Денисову (@dr.tanyadenisova), педиатра, гастроэнтеролога Евгению Мухаметову (@dr_evgenya110), врача-терапевта Алексея Водовозова (канал «Смотровая Военврача»), воронежское сообщество врачей «Ласковая мама» (Vk.com / laskovayamama), медицинского журналиста Олю Кашубину (канал ШБмнк), биолога Ирину Якутенко (канал «Безвольные каменщики»), Лену Савинову (канал «О прививках без истерик»), биолога Антонину Обласову (канал ninavaccina) и многих других.

Я также слушаю подкасты о медицине, например «Охотин и Сизов», кое-что из «Медач подкасты», недавно открывшийся и совершенно крутой подкаст всё того же Федора Катасонова «Почему мы еще живы», подкаст о психотерапии «Хорошо, что вы это сказали» и др.

Я подписываюсь на многих, но немногих читаю/слушаю дольше нескольких месяцев. За кем-то замечаю грубые фактологические ошибки, кто-то слишком уж не близок мне по духу — тогда отписываюсь обратно. Но тех, кого перечислил, точно могу рекомендовать.