В Петербурге выросла смертность у инсультников: сначала в больницах пропали койки для них, потом потерялись сами пациенты

В месяцы, когда большинство больниц становятся красной зоной, смертность от инсульта в «чистых» стационарах достигает 25 %. Число послеинсультных глубоких инвалидов растет. Глядя на статистику, кажется, что мы попали в начало века, когда о современных технологиях лечения никто не слышал.

Говорят, человечество делится на тех, кто боится рака, и тех, кто боится инсульта — т. е. страшится остаться беспомощным и обездвиженным на долгие годы. Но коронавирус изменил в нас многое, даже прежние страхи ослабли. Лицо перекосило? Рука занемела и не двигается? В эпидемию в больницу ехать страшно: врачи — в коронавирусе. Может, само пройдет? А оно не проходит.

По данным Игоря Вознюка, главного невролога, заместителя директора НИИ скорой помощи им. Джанелидзе, в 2019 году в сердечно-сосудистые центры обратились 35 тысяч пациентов с подозрением на инсульт, подтвердился диагноз у более 22 тысяч из них. Такие цифры держались в Петербурге последние 3 доковидных года. Из всех получавших помощь в стационаре почти 16 % погибали, 84 % возвращались домой в разном состоянии: 7,5 % выписанных нуждались в постоянном уходе.

В прошлом — первом коронавирусном году число обратившихся в стационары с подозрением на инсульт уменьшилось до 25 тысяч, из них с подтвержденным диагнозом было 18,4 тысячи человек. Если исходить из того, что число пострадавших от инсульта ежегодно почти одинаковое (рассчитывается на популяцию) плюс-минус тысяча человек, то «недобор» госпитализированных — 3,5–4 тысячи.

Только по статистике, умерших от инсульта дома стало больше на 40 %, чем в доковидное время, — это те, кто умерли сразу, и те, кто тянул с обращением к врачам. В 1,8 раза выросла их летальность в стационарах. «Фонтанка» выяснила, почему мы теряем людей с инсультом, когда в системе здравоохранения Петербурга есть все возможности для их спасения.

Зеленая зона — перегруз

— Когда началась пандемия, из 16 стационаров, принимающих по скорой пациентов с инсультом — острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), к маю 2020 года осталось только три. Столько их было и в самые плохие эпидпериоды (май-июнь прошлого года, декабрь-январь-февраль-март этого года), когда городские больницы переводились на работу с коронавирусными пациентами.

«Вечнозеленые» больницы экстренной помощи: 26-я, Елизаветинская и НИИ скорой помощи им. Джанелидзе. В них всего 300 коек для пациентов с инсультом — втрое меньше, чем в доковидные времена. В «светлые промежутки», когда многопрофильные больницы выходили из коронавирусного режима, число коек было чуть больше 600. И получилось, что еще недавно доступные эффективные возможности для оказания медицинской помощи нашим пациентам с инсультом оказались заблокированы, — говорит главный невролог комитета по здравоохранению Игорь Вознюк.

Цифры, названные главным неврологом, пугают: обычно на 300 койках лечится около 5,5 тысячи пациентов за год. В 2020 году их было 10 тысяч. То есть из 18,4 тысячи пролеченных в городских стационарах инсультников 10 тысяч были пациентами трех из них. Этот перегруз в условно зеленой зоне на фоне повального заражения коронавирусом медицинского стационара превращался в ад для медицинских работников. А их число в этот период не увеличивалось, а наоборот, сокращалось — многие болели ковидом и не все выздоравливали. К счастью, это были больницы, рассчитанные как раз на полный объем медицинской помощи инсультникам, и в них она оказывалась даже в таких экстремальных условиях. Но у многих поступающих обнаруживался коронавирус, и их переводили в инфекционные стационары. А для ковидных пациентов современные методы лечения инсульта не годятся.

Приезжают через неделю после инсульта: «Ждали, может, само пройдет»

Самый большой поток тяжелых пациентов — в инсультное отделение Елизаветинской больницы. За прошлый год сюда поступили почти 5 тысяч петербуржцев с подозрением на инсульт, подтвердился он у 3 800. Смертность в больнице составила 22 %. «Умерли почти все очень тяжелые лежачие пациенты, — рассказала «Фонтанке» заместитель главного врача по неврологии Елизаветинской больницы Татьяна Сергеева. — В этом году летальность уже 25 %. Сравните с 2019-м, тогда у нас она не превышала 19 % и считалась очень высокой».

Петербуржцы попадают в больницу в тяжелом и очень тяжелом состоянии — тянут до последнего, не хотят ехать в больницу. «В прошлом году все были запуганы, сидели в изоляции, носили маски и боялись ехать в больницу. В этом году ничего не боятся — ходят, где хотят, маски не носят, а в больницу всё равно не обращаются, ждут, когда само рассосется.

Даже детей в школе учат правильно распознавать инсульт у своих родителей, бабушек и дедушек, быстро-быстро звонить в скорую. Потому что очень важно попасть в специализированное отделение больницы в течение 4 часов после случившегося инсульта, когда у врачей есть возможности не только спасти человеку жизнь, но и избавить, пусть не всегда 100-процентно, от последствий сосудистой катастрофы», — объясняет Сергеева. Минздрав говорит, что в это 4-часовое терапевтическое окно должны поступать 40 % всех пациентов с инсультом. В Петербурге никогда и в хорошие времена этого процента не было — 30, не более. Сейчас стало еще меньше — всего 17 %. Более того, их доставляет скорая даже не через день-другой после инсульта, а на 7-е, а то и 10-е сутки, рассказывают «Фонтанке» врачи. Когда уже и речь отнялась. Родственники объясняют: «Ждали, может, само пройдет».

«Если пациент поступает в стационар через десятки часов после сосудистой катастрофы, применить современные методы лечения невозможно. Тромболизис (растворение тромбов лекарствами) мы делали почти 7 % пациентов, это был хороший показатель, а главное — хорошая перспектива выздоровления для пациента. 3 % пациентов ситуация позволяла делать тромбоэкстракцию — удаление тромбов из сосудов мозга механическим способом через сосудистый доступ. Сейчас доля пациентов, которым успевают делать тромболизис, — около 4 %, количество тромбоэкстракций осталось прежним, поэтому это остается основным способом остановить ишемию, когда тромб перекрыл сосуд, а время уже убежало, — рассказывает Игорь Вознюк. — Для поступающих вне терапевтического окна используется старая лечебная программа. А раз мы не можем использовать современные методы лечения, то, естественно, они выписываются из стационара в гораздо худшем состоянии, чем те, кому оказана современная помощь. У них хуже прогноз на восстановление, они чаще умирают. Надо, чтобы люди понимали, что и «небольшой» инсульт, и даже транзиторная ишемическая атака через сутки-двое развиваются в большой, развернутый инсульт с тяжелыми последствиями. И сегодня мы видим именно таких пациентов. Тяжелыми инвалидами раньше выписывались 7,5 %, сейчас почти 10 %. А если учесть, что и летальность выросла, можно говорить о том, что мы потеряли те достижения, что были достигнуты в доковидный период».

В Елизаветинской больнице всегда много использовали тромболизис. «В 2019 году мы сделали его 13 % пациентов с инсультом, это 300 спасенных не только от смерти, но и от инвалидности. У нас очень хорошее оборудование, на котором мы видим, можно ли делать его «после сна», когда время сосудистой катастрофы неочевидно. В других клиниках далеко не всегда этот метод используется у пациентов с так называемым «ночным инсультом». А сейчас даже это не спасает — в 2021 году 7 % получают тромболизис, для нас это мало», — говорит Татьяна Сергеева.

Невозможность его использования объясняется еще и тем, что к обычным группам риска по инсульту (людям с «густой», «сладкой» или «жирной» кровью, с аритмиями) добавились те, кто перенес ковид, или инсульт случился на фоне заражения коронавирусом. «Складывается впечатление, что тяжесть состояния у наших пациентов обусловлена наложением последствий коронавируса. А они еще и не едут вовремя. Продолжают не ехать», — говорит Татьяна Сергеева.

Ковид и инсульт

«Скорая доставляет пациента с ишемическим инсультом. Ни он, ни мы не знаем, что он инфицирован: в инкубационном периоде ПЦР-отрицательный. А тромбы, спровоцированные коронавирусом, полетели уже в сосуды головного мозга. Через пару-тройку дней он начинает температурить, на КТ — матовое стекло, мазок — положительный. На фоне коронавирусной инфекции инсульт бывает настолько стремительным, что мы не успеваем перевести пациента в ковидный стационар, он погибает». Об этом рассказывают врачи.

Как поясняет главный невролог Игорь Вознюк, притом что в целом число инсультов не выросло, петербуржцы болеют тяжелее и заканчивается заболевание хуже из-за коронавируса — свертываемость крови выше, тромбозы возникают чаще, причем тромбируются сосуды и крупного, и мелкого калибра. «Поэтому в некоторых случаях мы вынуждены применять терапию, отличающуюся от стандартной. Например, при сочетании «инсульт + ковид» мы уже не назначаем, как в обычное время, антиагреганты (аспирин), а рекомендуем антикоагулянты (гепарин) для профилактики тромбозных осложнений ковида», — говорит врач.

Игорь Вознюк рассказал, что в НИИ скорой помощи им. Джанелидзе решили создать смешанное отделение пациентов — с инфарктом и инсультом, у которых в стационаре выявлен коронавирус: «Это важно, потому что самое сложное для этих пациентов — прерывание лечебной программы, а переводы из одного лечебного учреждения в другое ухудшают состояние, создают дополнительные факторы риска. Чтобы не терять преемственность в процессе лечения, не подвергать транспортировке, создали обсервационную зону, в которой есть возможности как для интенсивной терапии, так и для реабилитации».

Антикоагулянты спасают от инсульта и провоцируют инсульт

«Антикоагулянты стали одним из основных препаратов для предупреждения сосудистых катастроф во время ковида и после него.

Их назначают для профилактики тромбозов на 2 месяца после перенесенного ковида. В результате увеличилось число геморрагических инсультов (кровоизлияние в мозге), потому что после перенесенной коронавирусной инфекции люди принимали антикоагулянты, но при этом не контролировали давление. А в инструкции к этим препаратам сказано, что если систолическое (верхнее) артериальное давление выше 180, необходима отмена лекарства, иначе возникает риск развития геморрагического инсульта. На фоне лабильной гипертензии (скачкообразно поднимающееся давление) формировались внутримозговые гематомы, паренхиматозные кровоизлияния. На этом фоне выросла тяжесть течения болезни и смертность от геморрагического инсульта — около 40 %», — рассказывает Елена Курникова, руководитель сосудистого центра Городской больницы № 26.

Как поясняет главный невролог Петербурга, доля геморрагических инсультов обычно колеблется от 10 до 12 % от общего числа ОНМК, но если до 2019 года процент был ближе к 10, то теперь — больше 12 %. Но и геморрагические, и ишемические инсульты стали тяжелее. Ишемические — еще и потому, что спровоцированная коронавирусом закупорка крупных и мелких сосудов одновременно — это всегда серьезный фактор повреждения белого вещества головного мозга, поэтому без антикоагулянтной терапии обойтись невозможно.

— Отечественные и международные рекомендации говорят о том, что ее надо назначать на 2 месяца для предотвращения развития тромбоза у перенесших ковид. Но практика показывает, что двух месяцев недостаточно — тромбообразование, завершающееся инсультом, может начаться и через 6, и через 8 месяцев после перенесенного ковида у пациентов, которые честно принимали назначенные на этот срок антикоагулянты, — говорит Игорь Вознюк. — То есть патологическое воздействие на крупные сосуды, кровоснабжающие мозг и сердце, продолжается и по истечении 2–3 месяцев после перенесенной инфекции.

Возьмите бесплатные лекарства, чтобы не умирать от инсульта

В течение года после инсульта риск развития второго очень велик. Именно повторные инсульты чаще становятся причиной смертей, пополняющих статистику. Для их профилактики нужно принимать лекарства, которые назначаются индивидуально. Все без исключения — и льготники, и нельготники, перенесшие инсульт и инфаркт, в течение года после него обеспечиваются препаратами бесплатно. Надо только после лечения в стационаре прийти к участковому врачу поликлиники, который выпишет рецепт на бесплатные лекарства, и получить их в льготной аптеке. Но петербуржцы этого не делают — кто-то физически не способен дойти до поликлиники, кто-то не хочет рисковать — заразиться коронавирусом. В 2020 году только 4 700 человек, перенесших инсульт и инфаркт, пришли за рецептами к своим врачам, в этом, по данным комитета по здравоохранению, на 1 октября их число выросло до 5 800.

Как рассказал Игорь Вознюк «Фонтанке», в Петербурге разработали механизм, по которому сейчас пациент получает рецепт на необходимые препараты, когда покидает стационар. Кроме того, рассматривается возможность выдачи самих препаратов пациенту прямо при выписке, чтобы сократить время перерыва между приемом лекарств, получаемых в условиях стационара и на амбулаторном лечении.

Приближается время пожилых инсультов

Самыми тяжелыми месяцами для неврологов Петербурга были декабрь 2020-го, январь и февраль 2021 года. Число летальных случаев доходило до 25 %. И главный невролог Петербурга предупреждает: ситуация уже сегодня ухудшается.

— Во-первых, в нашем регионе с его климатическими особенностями зима всегда тяжелое время года для людей с факторами риска по инсульту — это время так называемых пожилых инсультов, болезнь настигает чаще, и она тяжелее. Сейчас снова напряжение — наступает то самое время, когда падает температура, снижается кислородная емкость крови, потому что во влажном холодном воздухе содержится мало кислорода. Уже имеющиеся факторы риска усугубляются. Плюс к сезонности — недостаток коек в больницах из-за эпидемии и риск заражения коронавирусом. Так что надо оценивать правильно и возможности системы здравоохранения, и собственные возможности. Принимайте рекомендованные врачом лекарства, а если сосудистая катастрофа всё же произошла, срочно вызывайте скорую и езжайте в больницу. Да, врачам сегодня непросто, но им легче помочь вам, если вы прибудете к ним вовремя. В сравнении с риском заболеть ковидом, риск стать глубоким инвалидом или умереть от инсульта намного выше.

Ирина Багликова, «Фонтанка.ру»