То «недоход», то «недонос». Почему в Петербурге трудно попасть на приём к участковому терапевту

Число «домашних» пациентов с коронавирусом за последние две недели уменьшилось вдвое. Казалось бы, участковые врачи могут вздохнуть и остановиться, «сесть» на прием. Но получить номерок к ним — проблема. И к узким специалистам записаться непросто. «Фонтанка» попыталась разобраться, почему это происходит.

Петербуржцы обращаются к врачам поликлиник более 50 млн раз в год в среднем (кто-то 100 раз, кто-то ни одного), посещения лабораторий, диагностических кабинетов, медсестер в это число не входят. Во время пандемии обращаемость выросла еще больше. В поликлинику пошли даже те, кто не знал, где она находится — у многих работающих есть либо своя медицинская служба на предприятии, либо полис добровольного медицинского страхования (ДМС), но если человек заразился коронавирусом, эти бонусы не работают. Как говорит Фёдор Михайлов, директор страховой медицинской организации «РЕСО-Мед», посещаемость выросла и по объективным причинам — люди больше болеют, и по субъективным — люди обеспокоены своим состоянием здоровья и тоже чаще обращаются к врачам. А их больше не стало.

Когда врача большая зарплата не радует

Один из руководителей районной поликлиники сказал «Фонтанке»: «Участковые врачи бегают по району уже второй год без остановок: устают, выгорают, увольняются. И это притом что по дорожной карте в 2021 году их зарплата достигла 120 тысяч рублей. Только когда число вызовов достигает 40 в день, то и большая зарплата не радует. Вымотались».

Если, как принято сейчас, называть пандемию войной, то участковая служба в ней — пехота, а «на Рейхстаге (…) первым распишется рядовой пехотный Ваня. Да и по праву» («В бой идут одни старики»). Но, похоже, до победы далеко. В городе резко выросла заболеваемость детей ОРВИ, значит, скоро начнут активно болеть взрослые. В условиях, когда в любой простуде видится ковид, отношение к ней как к несерьезной проблеме изменилось, люди стараются обращаться к врачу.

— Всё грустно сейчас. Врачи завалены таким количеством вызовов, что им вздохнуть некогда, плюс волнение населения и нервотрепка усугубляют ситуацию. К тому же в поликлиниках никогда не было полностью заполненного штатного расписания по участковым — их всегда не хватало, несмотря на то, что зарплата практически всегда была выше, чем у узких специалистов. Потому что работа — менее престижная и более тяжелая, — говорит директор страховой медицинской организации «РЕСО-Мед» Фёдор Михайлов.

К счастью, прежнего 50-процентного недокомплекта участковых врачей сейчас нет нигде. Но доковидные 90 % есть далеко не в каждой поликлинике. А нагрузка выросла втрое: когда говорят, что она огромная, это не преувеличение. Поэтому минздравовская норма о приеме участковым врачом (терапевтом, педиатром, врачом общей практики) в 24 часа не выполняется ни в одной поликлинике страны.

Если даже не говорить о районах с многонаселенными новостройками, где не хватает ни врачей, ни собственно поликлиник, а посмотреть на запись в поликлиники Центрального — одного из самых благополучных районов, в котором амбулаторная помощь взрослым оказывается тремя давно сформированными поликлиниками, то и здесь есть проблемы.

Как рассказал «Фонтанке» начальник отдела здравоохранения Центрального района Юрий Зернюк, неукомплектованность штатов участковыми терапевтами — минимальная по нынешним временам, 15–20 %, педиатрами — 100-процентная укомплектованность. Но на сайте «Здоровье петербуржца» запись к терапевту минимум через пять дней, максимум — через неделю.

— На полторы ставки участковый терапевт «в мирное время» выходит на 10–12 вызовов в день. В последнюю волну эпидемии их число доходило до 20–25, это очень много и очень тяжело. Но всё познается в сравнении, в предыдущие «волны» количество вызовов достигало 40–45 в день на одного врача, — говорит Юрий Зернюк. — Пациентов с ковидом надо посетить не один раз, организовать ПЦР-диагностику, лекарственную терапию (доставку таблеток). После получения отрицательного результата тестирования врач приглашает на прием — на выписку.

После посещения всех — ковидных и нековидных — пациентов (людей и другие болезни настигают) врач возвращается заполнять истории их болезни. 20–25 вызовов в день означает, что они делают это до ночи. В поликлиниках пытаются «оптимизировать» работу участковых. Например, после получения отрицательного ПРЦ-теста на коронавирус не зовут на прием, благо больничный стал электронным: созваниваются с пациентом и выписывают его дистанционно. Или назначают одних участковых ходить на вызовы, других — принимать пациентов в кабинете.

В некоторых районах, например Кировском, участковых обеспечили планшетами, они заполняют электронную карту прямо на вызове. Но и там врачи говорят: «Всё свалили на участкового терапевта, люди не выдерживают нагрузки, уходят».

В Центральном районе, как рассказал Юрий Зернюк, под наблюдением врачей в эту волну было максимум 1 тысяча пациентов с ковидом. Сейчас их число уменьшилось до почти 500. Правда, с уменьшением их числа объем работы не сократился кардинально.

— Дополнительная задача, которую тоже решают терапевты, — вакцинация. Три наши поликлиники открыли у себя 5 стационарных пунктов вакцинации и 6 мобильных: каждый день мобильные бригады выезжают на предприятия и в организации. Еще нам надо активно заниматься диспансеризацией — неинфекционные заболевания никуда не делись, а чем раньше мы их выявим, тем раньше начнем лечение. А это тоже задача терапевтической службы, — объясняет Зернюк. — Кроме того, число нуждающихся в медицинской помощи выросло, а человек впервые обращающийся в поликлинику с какими-то жалобами должен попасть именно к терапевту.

Пациенты просят «сократить маршрут»

С незапамятных времен в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) существует правило, по которому человек попадает в своей поликлинике к так называемому узкому специалисту: записываемся на прием к терапевту, а он уже либо рекомендует записаться к необходимому врачу (допустим, к кардиологу), либо записывает к нему сам — сейчас им позволяют сделать это информационные системы, в которых они работают. Это называется маршрутизацией. Беда в том, что и те, кто давно состоит на учете у своего специалиста (кардиолога, офтальмолога и т. д.), тоже должны получить направление к нему у участкового врача. Когда выполнялись минздравовские нормы, по которым время ожидания приема у него составляло 24 часа с момента обращения в поликлинику, это не было большой проблемой. Сейчас попасть на прием к терапевту на следующий день после обращения даже за направлением на флюорографию или другие обследования (например, для госпитализации) невозможно. В итоге пациенты проходят через своеобразный квест: найти подходящий номерок, через несколько дней прийти к терапевту, а он запишет к кардиологу на прием. Самостоятельной записи через «Госуслуги» к «дефицитным» специалистам либо нет вовсе, либо свободный номерок найдется не раньше чем через две недели, и его надо «поймать». Но так было всегда. Почему в нынешних экстремальных условиях нельзя отменить регламент, по которому терапевт часто становится просто диспетчером, и открыть свободную запись к специалистам на сайте «Здоровье петербуржца»?

— Штатное расписание в поликлинике по нормам Минздрава предполагает одну ставку терапевта на 1,7 тысячи приписанного к ней населения, в то время как ставка кардиолога, невролога, эндокринолога или лор-врача — на 20 тысяч. Поэтому если открыть свободную запись на всех врачей, которые есть в поликлинике, у каждого кабинета выстроится очередь: у нас все умеют назначать самим себе прием у конкретных специалистов, — объясняет Фёдор Михайлов.

Юрий Зернюк добавляет: «В соответствии с приказом комитета по здравоохранению у нас есть перечень специалистов, запись к которым должна быть в открытом доступе: оториноларинголог, офтальмолог, уролог и хирург. По остальным — открывать самозапись или нет — решает поликлиника. Если мы выложим в «Здоровье петербуржца» то, что хотят пациенты, то оказываемся в ситуации, когда на приеме врач выясняет, что пациенту нужен другой специалист — скажем, не невролог, а кардиолог. Или не кардиолог, а пульмонолог. Номерок пропал, консультация зряшная. В одной из трех наших поликлиник на «Госуслугах» выкладываются номерки к неврологу и эндокринологу, они моментально разбираются на две недели вперед. Если их получают пациенты, которые «ошиблись адресом», другие, действительно нуждающиеся в помощи именно этого специалиста, не сумели к нему попасть. Получается, что мы делаем доступной запись к неврологу, но помощи доступной нет. Что касается состоящих на диспансерном учете у конкретного специалиста, например у эндокринолога, то это давно обследованные люди, им уже назначены лекарства, и в случае если врач рекомендует прийти через месяц или нужна коррекция терапии, не надо пытаться записываться, как на первичный прием. Я прошу не загружать в таких случаев терапевтов — надо подойти к медицинской сестре своего специалиста и попросить ее записать на прием к доктору, она выдаст номерок. Это самый простой путь сегодня. Тот же совет могу дать тем, кто давно не приходил к доктору, у которого состоит на диспансерном учете (из-за ковидных ограничений или потому что опасался посещать врача в периоды высокой инфекционной заболеваемости). Во всех поликлиниках есть единый диспансерный день для всех пациентов, состоящих на учете, — раз в неделю они могут прийти к своему специалисту и попасть к нему по живой очереди.

В поликлиниках «Фонтанке» объясняли, что происходит, если человек выписался из стационара, скажем, после операции на сосудах сердца, и ему надо попасть к кардиологу — встать на учет, получить рецепт на бесплатные лекарства и срочно начать их принимать. Регистратор отправит к терапевту. А к нему ближайший номерок — через 5 дней. Значит, отведут за руку. Но без номерка. Сразу хочется спросить: «Вместо кого-то, кто записался заранее?» Отвечают: «Нет, для врача это просто еще один пациент. Почти как те, что заходят в кабинет «только спросить».

«На мне талоны к врачу закончились»

Многие поликлиники не выкладывают на сайт все номерки к врачам, поэтому в них по утрам выстраиваются очереди в регистратуру, как в советские времена. И человек, который внезапно почувствовал себя плохо (без коронавирусных симптомов), идет в поликлинику — в надежде попасть к врачу на прием. Говорят, что с пониманием относятся к выросшей нагрузке врачей поликлиник, поэтому хотели облегчить ее — не вызывали на дом. И жалуются: «на мне номерки закончились», «на сайте запись через две недели, а мне плохо сейчас». Невозможность получения неотложной помощи в поликлинике вызывает бурю эмоций. Кто-то жалуется. «Фонтанке» в поликлиниках рассказали, что больше всего жалоб сейчас на отсутствие QR-кода — таких до 98 %, остальные — на «недоход» участкового до пациента или «недонос» препаратов для лечения ковида.

А страховщикам (СМО) жалуются на невозможность попасть к врачам — и к участковым, и к узким.

— Я считаю, что если человек дошел до поликлиники, значит, ему требуется не срочная помощь, в противном случае он вызвал бы врача на дом. Но если дошел, его должны направить в кабинет неотложной помощи, к дежурному врачу или хотя бы в кабинет доврачебной помощи, — говорит Фёдор Михайлов. — Но когда речь идет об обострении хронического заболевания или о впервые возникшем тяжелом состоянии — боль в животе, например, боль в груди, любые другие симптомы, оценить которые можно только с использованием инструментальной диагностики, надо вызывать скорую помощь.

По мнению Михайлова, отсутствие номерков к врачам говорит, что нагрузка на участковых сегодня такова, что количество их предполагаемых приемов и вызовов заведомо превышает те плановые нормы, что установлены для их должности: «Есть такое понятие — функции врачебной должности, для терапевта на одну ставку это прием в поликлинике 16 человек за 4 часа и 7 человек — на вызовах за 3 часа. А сегодня терапевт обходит не 7, а 15–20 пациентов (в пики заболеваемости коронавирусом — еще больше). Возвращается и видит, что перед кабинетом сидит не 16 человек, как должно быть, а все 50. Всё-таки мы должны понимать, что врачи и вся медицина в городе оказались в сложных условиях. И вести себя правильно — при необходимости вызывать либо врача на дом, либо скорую помощь, а не требовать невозможного. Например, мы получаем сейчас жалобы на то, что человек не может записаться к хирургу районной поликлиники, чтобы удалить родинку (по результатам обследования, без риска озлокачествления), потому что не может попасть на прием к участковому терапевту. Да, косметологические вопросы тоже важны, но сейчас такие условия, что решать надо в первую очередь медицинские, а среди них — первоочередные проблемы. Потому что с огромным напряжением работает поликлиника и конкретный врач, вся система здравоохранения города, страны, да и всего мира. Есть люди, которые стараются это понять. И есть те, кому безразлично, что происходит вокруг, и надо срочно удалить бородавку.

«Спрос на частную медицину вырос, потому что в поликлинику не попасть»

Когда врачи говорят, что коронавирус с нами навсегда, в голосе — обреченность. Такое напряжение годами человек не сумеет выдержать. А если верить предположениям, что вирус перестанет быть таким же смертоносным, как сейчас, и мы будем переносить его легче, то вся сегодняшняя нагрузка упадет на амбулаторное звено. Мы же строим дополнительные стационарные корпуса больницам.

Не пожелавшие назвать себя собеседники «Фонтанки» говорят, что за последний год многократно выросли объемы оказываемой помощи в негосударственных клиниках: «Рентабельность частников в ковиде выросла многократно, их помощь стала очень востребованной, потому что люди не могут попасть в поликлинику. И оставляют там десятки тысяч рублей. Те, кто не может попасть ни к государственному, ни к негосударственному врачу остаются без своевременной медицинской помощи. И попадают прямиком в стационары экстренной помощи в состоянии, когда таблетками уже ничего не исправишь».

Они предлагают признать, что мы не можем обеспечить всех бесплатной помощью и возрождать проект «ОМС+», предложенный фондом ОМС лет 5 назад, либо всё-таки расширять поликлиническую сеть или достраивать к действующим новые корпуса. И набирать много врачей, которые будут заниматься пациентами. Не надо думать, что «закончится ковид, и такой потребности, как сейчас, в медпомощи не будет». Будет. Не только потому, что коронавирус никуда теперь не денется — еще неизвестно, сколько времени мы будем последствия ковида лечить. И кроме того, до пандемии в амбулаторной службе не было лучше. Посмотрите на поликлиники, построенные по типовым проектам в 1970-е. Или на те, что расположены в исторических зданиях. Куда врачей там посадить? Нужно пересматривать нормы Минздрава на обеспечение специалистами — вместо двух кардиологов на всю поликлинику открывать кабинеты для пятерых, и чтобы они полноценно принимали пациента, надо увеличивать время приема. А сейчас к кардиологу приходит выписанный из стационара пациент после шунтирования и слышит от врача: «Выписку дайте. Рецепт возьмите. До свидания». В итоге сначала люди не ходили в поликлинику, потому что боялись заразиться, а теперь будут «не ходить», потому что не могут в нее попасть, а на частную клинику денег нет.

Ирина Багликова, «Фонтанка.ру»