Лекарство для реанимации. Главную медицинскую премию года получили петербургские врачи за лечение микробами из фекалий

Премия «Призвание» в 2022 году — за фекальную трансплантацию

Умирающего после трансплантации костного мозга ребенка спасли с помощью капсулы, наполненной микробами из донорских фекалий. 7 лет назад это казалось чудом, сегодня реаниматологи и гематологи НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой получают за применение этой технологии самую престижную медицинскую премию «Призвание». Ее ежегодно вручают накануне Дня медицинского работника.

Когда ребенку с раком крови находят донора для трансплантации клеток костного мозга, это надежда на спасение. Но она может оказаться преждевременной, если развивается реакция «трансплантат против хозяина» — РТПХ. В воскресенье, 19 июля по Первому каналу покажут, как врачам НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Горбачевой ПСПбГМУ им. Павлова вручили главную профессиональную награду года «Призвание» за то, что они нашли способ борьбы с опасной РТПХ. Как это произошло и почему именно реаниматологи стали авторами, по сути, терапевтического метода лечения, «Фонтанке» рассказал Олег Голощапов, к.м.н., заведующий ОРиИТ № 3 НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой.

— Олег Валерьевич, о том, что микробиота лечит, последние годы говорят часто, но что с ее помощью можно спасать детей, страдающих лейкозом, многие узнали только благодаря «Призванию». И еще непонятно, почему именно реаниматологи стали авторами нового метода?

— В реанимацию попадают пациенты в тяжелом и очень тяжелом состоянии. Мы впервые использовали трансплантацию кишечной микробиоты как шаг отчаяния, когда другие методы терапии были исчерпаны. Но не только в нашей клинике к нему прибегли реаниматологи, в других тоже именно эти специалисты стали первопроходцами.

Для нас все началось 9 сентября 2015 года, когда в реанимации появилась девочка 10 лет, перенесшая трансплантацию костного мозга. Это был безнадежный клинический случай. Она страдала от тяжелой острой РТПХ плюс на фоне иммуносупрессивной терапии, которая используется, чтобы иммунитет не отторгал трансплантированные клетки костного мозга, развился псевдомембранозный колит (человека мучают неудержимые рвота, стул с кровью, тошнота, боли). Аппетита нет, ребенок стремительно худеет. Гематологи пытались наращивать терапию, снижающую реакцию иммунитета — применяли и первую, и вторую, и третью линии препаратов — безрезультатно. Гастроэнтерологи пытались лечить псевдомембранозный колит — назначали пробиотики, антибиотики, тоже без эффекта. Эта девочка стала не только нашей первой пациенткой, для которой применили трансплантацию микробиоты, но и первым ребенком в России, которому провели эту процедуру. Она поправилась — уже сколько лет прошло, выросла, здорова.

— Вас наградили за «создание технологии лечения осложнений лейкозов с использованием человеческой микробиоты». Что это за технология?

— Польза от трансплантация фекальной микробиоты впервые стала широко известной после публикации американского хирурга B. Eisemana в 1958 году. Потом про этот метод забыли, а в 2000-е, когда стал доступным метод 16S-секвенирования, появилась возможность исследовать кишечную микробиоту и определить практически весь спектр входящих в нее микробов. Сейчас применение этого метода исследуется в разных областях медицины. Но до недавних пор основными способами доставки микробиоты была фиброгастроскопия либо колоноскопия. Мы разработали ее новую, простую в использовании форму — капсульный препарат с замороженной кишечной микробиотой. Она получена от полностью обследованных здоровых доноров. Чтобы живые микроорганизмы не погибали от холода, мы использовали специальные вещества — криопротекторы. И доказали, что после хранения капсул с микробиотой при температуре -80°С микробы так же активны, как и до нее. Более того, мы исследовали применение этих капсул на небольшой группе здоровых волонтеров. И доказали, что микробы не только приживаются, но и сохраняются в течение года, продолжают работать. Все это мы отслеживали с помощью 16S-секвенирования. Это одна из наших самых популярных работ (Long-term impact of fecal transplantation in healthy volunteers), опубликованная в журнале BMC Microbiol, на которую ссылаются многие наши зарубежные коллеги, когда приводят в пример «живучесть» пересаженных микробов.

Самая большая группа пациентов с РТПХ в нашем уже опубликованном клиническом исследовании — 27 детей: 19 — получали микробиоту, 8 — плацебо. В этом исследовании мы наблюдали пациентов до 120-го дня с молекулярно-биологическими исследованиями каждые 2 недели. Был доказан клинический эффект: исчезают энтеропатия, диспепсические проявления (тошнота, рвота), появляется аппетит, пациенты начинают набирать вес. Жизнь налаживается. Вообще, успех применения микробиоты у гематологических пациентов обнадеживает. По результатам последних научных обзоров наша клиника занимает одно из ведущих мест по выполненным трансплантациям микробиоты (Bilinski J., et al, Biomedicines 2022 и Alabdaljabar M, et al, Cureus 2022).

— Осложнения после трансплантации — единственное показание для их применения?

— Когда мы говорим об осложнениях после трансплантации, кроме РТПХ, речь может идти о псевдомембранозном колите — заболевании, которое вызывает бактерия Clostridium difficile. И во многих странах мира трансплантация микробиоты уже зарегистрирована именно как метод терапии при этом тяжелом заболевании. За рубежом сейчас проводятся клинические исследования по трансплантации микробиоты в гастроэнтерологии для лечения таких тяжелых воспалительных заболеваний кишечника, как болезнь Крона, язвенный колит, синдром раздраженного кишечника, в неврологии — рассеянного склероза, аутизма, болезни Паркинсона. Не стоит этому удивляться — доказано существование оси «мозг — кишечник»: микробы, метаболиты, которые могут влиять практически на все, действуют в том числе и на клетки головного мозга.

Кроме того, мы пытаемся использовать наши капсулы для деколонизации резистентных (устойчивых) к антибиотикам патогенов. Это когда полезные микробы борются с вредными и побеждают.

— Клебсиеллу называют супербактерией, она стала большой проблемой для реанимаций всех стационаров. Можно ли использовать «фекальные» трансплантаты в других условиях — для помощи пациентам в реанимациях многопрофильных больниц?

— Да, особенно в ковидную эпоху эта бактерия терроризировала реанимации всех стационаров. Но если мы говорим о пациентах с клебсиеллезным сепсисом, то на первый план здесь выступает комбинированная антибактериальная терапия, надеяться на то, что бактерии из капсулы справятся с ней, в такой ситуации уже нельзя.

Деколонизация используется для стабильных пациентов. Например, пациент инфицирован клебсиеллой, и если у него снижается иммунитет по каким-то причинам, то инфекция активизируется и может стать причиной сепсиса. Этот промежуток времени — между заражением и понижением иммунитета — «окошко», в котором мы можем с помощью трансплантированной микробиоты постараться побороть клебсиеллу, то есть, по сути, предотвратить развитие сепсиса и септического шока.

Еще есть так называемые хронические критические пациенты, например с белково-энергетической недостаточностью, которая сопровождается иммунодефицитом, и в этом случае микробиоту можно использовать для восстановления нормальной биологической экосистемы. Меняя микробиоту человека, мы меняем в организме метаболизм, и вслед за этим в организме меняется иммунный ответ. Некоторые клинические эффекты, которые следуют за этим уже доказаны, но требуются дополнительные масштабные исследования в других областях медицины.

— Это ведь можно делать даже амбулаторно для разных заболеваний.

— Принимать препарат амбулаторно, под наблюдением врача можно. А использовать для разных заболеваний пока нельзя. Сейчас этот метод терапии можно использовать лишь в качестве клинических исследований, которые должны быть официально оформлены. За рубежом их уже проводят.

— Где можно получить такие капсулы?

— Есть специальная медицинская лаборатория, которая их изготавливает, но только для наших пациентов. Основные показания: пока только РТПХ и иммунные колиты у гематологических пациентов. Уточню, трансплантация микробиоты не заменяет иммуносупрессивную терапию, она проводится в комплексе с ней.

Ирина Багликова, «Фонтанка.ру»

Премию «Призвание» в номинации «За создание нового метода лечения» получила группа врачей, работающая над проектом под руководством доктора Олега Голощапова: Александр Кулагин, Иван Моисеев, Алексей Чухловин, Людмила Зубаровская (НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Горбачевой ПСПбГМУ им. Павлова), Сергей Сидоренко и Владимир Гостев (Детский научно-клинический центр инфекционных болезней (ДНКЦИБ), Мария Суворова (Медицинская лаборатория Explana).