Триколор — под грудь. «Пятая часть грудных имплантатов, установленных женщинам, — проблемные»

На карте мира, демонстрирующей размер молочных желез в разных странах, Россия в лидерах. Но это не останавливает наших женщин: операции по увеличению груди с помощью имплантатов — самая популярная услуга в пластической хирургии.

Кто-то обращается к врачам за помощью в добром здравии — за красотой. Кто-то от большой беды — после операции по поводу рака молочной железы. Какие имплантаты используются, чтобы сделать грудь красивой, надо ли их раскрашивать в камуфляж и триколор, «Фонтанке» рассказал Игорь Чиж, заведующий Университетским маммологическим центром ПСПбГМУ им. Павлова.

— Игорь Александрович, грудные имплантаты приходят и уходят. Давно уже забыли про французские от компании PIP (Poly Implant Prothese). Ходили слухи, что ее «подсидели конкуренты». Недавно с рынка ушла компания Allergan. Имплантаты этих компаний широко использовались, а потом вдруг выяснилось, что они опасны. Как так?

— Не знаю, кто кого подсидел, но обе эти компании, действительно, уже не представлены на рынке медизделий в разряде «грудные имплантаты». Скандал с PIP случился еще в 2013 году, так что изделия этой компании уже ушли в историю.

У любого имплантата есть оболочка — это силикон, и есть внутренний наполнитель — гель. Проблема изделий от PIP заключалась в том, что при производстве у них использовались технические, а не медицинские компоненты. Французские контролирующие органы установили, что PIP производила имплантаты из дешевого промышленного, а не медицинского силикона из экономии. Установленная в ткани человека такая продукция провоцировала развитие рака молочной железы.

Имплантаты компании Allergan в 2019 году были сняты с производства. Установлено, что частота развития имплант-ассоциированной анапластической крупноклеточной лимфомы (АККЛ) при установке изделий от Allergan выше, чем при использовании имплантатов других производителей.

— Почему в развитии проблем, возникающих с имплантатами, чаще всего «обвиняется» гель?

— Потому что считается, что силикон (медицинский) у всех одинаковый — инертный материал, с ним ничего не происходит. Но мы понимаем, что эта тема до конца не изучена. Когда мы удаляем рваные имплантаты, нередко видим, что их оболочка стала другой — вроде тот же медицинский силикон, с которым ничего не должно происходить, но вероятно, у некоторых людей организм умеет его разрушать и превращает эластичный материал в хрупкий и ломкий. Причем речь не о проблемных от Allergan или PIP — речь обо всех грудных имплантатах разных производителей.

— Часто вы это видите у своих пациенток?

— Это единичные случаи, но они есть. По статистике, в мире у 20 % всех пациенток после установки грудных имплантатов возникают какие-либо проблемы. Это не значит, что у 20 % женщин, установивших их, появляются какие-то серьезные болезни. Возникают некие состояния, возможно, мелкие, но требующие обращения к врачу, когда либо пациент недоволен результатом, либо он не устраивает ни врача, ни пациента. Из этих 20 % половина случаев требует проведения повторной операции из-за, например, разрыва имплантатов, капсульных контрактур, смещения, дислокации, поворота. У других 10 % проблемы тоже есть, но они неярко выражены и не требуют повторных операций. Например, прощупывается контур имплантата, или появилась волнистость над ним, или вооруженный линейкой пациент считает, что имплантат установлен неидеально. Эти проблемы необязательно требуют повторной операции, и часто пациент сам не готов снова ложиться «под нож».

— От чего зависит возникновение таких проблем — от качества имплантатов или от мастерства хирурга?

— Ни один врач не станет осознанно делать операцию плохо или небрежно, потому что если что-то пойдет не так, то пациент придет к нему же за коррекцией. А если не придет, то ославит среди коллег и потенциальных пациентов.

Но врач работает, как умеет. При этом один оперирует давно и ответственно, к нему идут пациенты по сарафанному радио, а другой, не имеющий длительного опыта работы, ухитряется получить 100 тысяч подписчиков в социальной сети за счет активного самопиара. И с опытом в пластической хирургии 3 года оперирует по пять человек в день в течение двух лет. Мы прекрасно понимаем, что у него нет возможности оценить долгосрочные результаты своей работы, а то, что он выдает за истину на своих страницах в соцсетях, не выдерживает профессиональной критики. Но это полбеды. Беда, когда пациенты таких вот сетевых пластических хирургов оказываются брошенными и только потом осознают необходимость поиска профессионала «на переделку».

— Не случалось «переделывать» анонсированные в марте этого года имплантаты с триколором и с камуфляжем? Зачем вообще эта попытка изобразить «на левой груди профиль Сталина, а на правой Маринка анфас»?

— Зачем — не знаю. Это не наколка на груди. Никто — ни обладатель имплантата, ни кто бы то ни было со стороны — эту картинку не сможет ни увидеть, ни прощупать. Никто не против триколора, но пациентам я не буду рекомендовать его ставить. Вообще считаю, что это ноу-хау — просто чья-то попытка хайпануть на теме патриотизма. Потому что, несмотря на то, что силиконовая оболочка доказала свою безопасность, любой краситель, который в нее добавляется, — это дополнительное химическое вещество и дополнительная технологическая опция при производстве имплантата, на которые неизвестно как отреагирует организм и неизвестно как она поведёт себя в процессе эксплуатации. Даже если раскраска запрятана глубоко, существует, хоть и небольшая, вероятность разрыва имплантата, и тогда краситель будет контактировать с живыми тканями. Разовьется на это какая-либо реакция организма, мы не знаем. Любые апгрейды, которые не несут практического значения, на мой взгляд, — ненужное вмешательство в отработанную технологию изготовления имплантатов.

— Когда женщине с раком молочной железы удаляют грудь, это настоящая трагедия. Есть ли у нее возможность восстановить ее с помощью имплантатов?

— Безусловно, при лечении рака молочной железы весь мир уже идет по пути ее восстановления: мало избавить женщину от злокачественной или даже доброкачественной опухоли, надо восстановить форму груди. В нашем маммологическом центре, как и во многих учреждениях России, такие операции проводятся за государственный счет — в рамках программы оказания высокотехнологичной помощи (ВМП). Сегодня мы не восстанавливаем грудь при мастэктомии (полном удалении железы) только тем, кто сам отказался (к удивлению, бывают и такие). По данным 2020–2021 годов, до 80 % мастэктомий в нашем учреждении дополняются одномоментной реконструкцией. Это лучший показатель в городе и стране.

При реконструкции груди используется более сложная техника в сравнении с хирургией красоты.

Когда здоровая женщина хочет изменить или увеличить грудь, имплантат устанавливается под мышцу и под собственную железу — то есть укрывающих его тканей гораздо больше и кровоснабжение их не нарушено. В ситуации, когда пациентке полностью удаляют грудь и вместо нее ставят имплантат, он закрыт только кожей или кожей и мышцей, а собственно железы нет. Кроме того, ткани в области груди подвергаются воздействию неблагоприятных факторов — лучевой и химиотерапии. Поэтому нередко возникает проблема приживаемости имплантата. Чаще это бывает из-за плохого кровоснабжения тканей вокруг него и инфекции. В зависимости от того, установлен ли имплантат впереди или позади большой грудной мышцы, он по-разному себя ведёт после операции при движениях пациентки и отличается от того результата, которого мы достигаем просто при увеличении груди.

Более естественно смотрятся те девушки, у которых имплантат установлен сразу под кожу, но хорошего эстетического эффекта при таких операциях можно достичь, только если у пациентки достаточно жировой ткани. Чтобы «замаскировать» его, можно сделать липосакцию и липофилинг — взять жир из области живота, поясницы или ягодиц и пересадить его на грудь над имплантатом. Но когда устанавливается такой имплантат худым женщинам, иногда аутотрансплатировать жир неоткуда, и контур протеза более заметен.

— То есть при удалении груди в любом случае невозможно сделать так, что ее отсутствие будет незаметным?

— Возможно. Именно на это и направлены все хирургические техники в реконструктивной маммологии и именно этим мы активно занимаемся.

Конечно, имплантат вместо груди в любом случае — лишь её имитация. Пусть даже очень хорошо сделанная, но — имитация. И это совсем не аналог операции по увеличению груди. Поэтому во всём мире сейчас отмечается тенденция по выполнению органосохраняющих операций при раке молочной железы. Это стало возможным после завершения в 1980 году глобального международного исследования MilanI. Оно началось в 1975 году: нескольким тысячам пациенток с раком груди полностью удалили молочные железы, стольким же удалили только опухоль, а после операции провели курс лучевой терапии на оставшуюся часть молочной железы. Через пять лет сравнили выживаемость. Оказалось, что частота местных рецидивов и выживаемость в двух группах одинаковая. Значит, полное удаление груди вовсе не обязательно. Шведам, например, потребовалось 15 лет, чтобы это осмыслить, у них число органосохраняющих операций превысило число мастэктомий к 1995 году. И во всей Европе сегодня аналогичная ситуация. Идея в том, что не надо удалять грудь, чтобы потом ее восстанавливать, надо оперировать так, чтобы она сохранялась. Исследование показало, что пугать женщин при этом вероятным рецидивом необоснованно.

Сохранение груди при раке возможно при I, II, III стадии. Правда, при большой опухоли или при метастазах в лимфатических узлах перед операцией таким пациенткам назначается химиотерапия, после которой опухоль и метастазы уменьшаются, и операция с сохранением груди при раке не увеличивает риски для пациентов. В развитых странах, как и в нашем центре, до 80 % операций при раке выполняются с сохранением молочной железы.

В России, к сожалению, до сих пор в большинстве случаев выполняются мастэктомии.

— Почему, если эффективность их одинаковая?

— Во-первых, чтобы оставаться в мировых трендах, нужно постоянно погружаться в мировую медицинскую литературу, а она — на английском языке, который, к сожалению, не все врачи в нашей стране знают. Во-вторых, обучение тому, что у нас должным образом не финансируется, возможно пока только там, где уже широко используется, — за рубежом. А поездки на международные конференции, где как раз и можно учиться, по карману далеко не каждому врачу — ехать туда надо за свой счет.

Ну и ещё имеет значение желание учиться и мотивация применять полученные знания.

Наша команда с 2013 года первая в стране достигла результатов, при которых органосохраняющие операции стали выполняться чаще, чем мастэктомии. А число онкопластических операций (сохранение молочной железы и совмещение с подтяжкой или уменьшением груди, без использования имплантатов) — до 35 %. Это самые высокие показатели в городе и стране. И это уровень европейской клиники.

Чтобы его достичь, нужно владеть определенными хирургическими техниками не только в онкологии, но и в пластической хирургии. Потому что, в зависимости от того, в какой части железы расположена опухоль, какого она размера, применяется та или иная хирургическая техника онкопластической резекции. Даже если удалить опухоль большого размера, в большинстве случаев ткань железы подтягивается и позиционируется так, чтобы восполнить объем в том месте, где она удалена. Если же достичь приемлемого вида молочной железы не удаётся — подбирается имплантат для мастэктомии и реконструкции.

— Вы уже продумали, что будете делать, если имплантаты, которые вы используете, перестанут поставлять в Россию из-за санкций или каких-то других причин?

— Думаю, они не исчезнут, точнее, надеюсь. Возможно, их будут в патовой ситуации доставлять через какие-то другие страны.

Врачи привыкают работать с качественными медицинскими изделиями, зарекомендовавшими себя за десятилетия. Их производители дают пожизненную гарантию, а если — редко — возникает какая-то проблема, всегда стараются разрешить ее. Ну а если западные компании исчезнут совсем, будем решать и эту проблему.

— Китайские не рассматриваете? Они подстрахуют врачей и их пациентов, если исчезнут имплантаты западных производителей? Как часто вам приходилось с ними сталкиваться?

— Мы пока сталкиваемся с имплантатами, произведёнными в КНР, только когда пациентки обращаются по поводу уже установленных имплантатов, с которыми возникли проблемы. Такие ситуации входят в те самые 20 % случаев увеличения груди имплантатами, у которых обнаруживаются проблемы.

Бывает, в частных клиниках пациентам говорят, что установлен один имплантат, а мы во время операции достаем другой: например, вместо американских — китайские. И у них нет никакого документа, например паспорта изделия, подтверждающего, что установлено именно то изделие, про которое рассказывал врач перед операцией. Значит, кто-то заработал даже больше, чем запланировано ценой этой медицинской услуги. Но это не повод говорить, что китайские хуже или лучше других, пока они просто дешевле.

Переходить на них мы пока не планируем — зачем, если есть возможность, работать с качественными проверенными медизделиями? Договоры на их поставку были заключены до конца года, поставщики выполняют договорные обязательства.

Мы имеем опыт установки имплантатов корейских производителей, но пока всё равно применяем продукцию проверенных временем производителей.

Ирина Багликова, «Фонтанка.ру»