Врачи действительно думают это. Почему Мурашко не стоит ненавидеть за тезис о старородящих

Россиянки не хотят рожать рано, будучи бедными и здоровыми, но они становятся богатыми и больными к тому времени, когда получили образование, сделали карьеру, обеспечили себе материальное благополучие, — приблизительно это сказал министр здравоохранения Михаил Мурашко в Госдуме, вызвав бурю эмоций в социальных сетях и СМИ. На самом деле он констатировал факт и оценил это явление как врач. Формально. О том, почему отложенное материнство — плохо, «Фонтанка» поговорила со Владиславом Корсаком, президентом Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ).

— Владислав Станиславович, глава Минздрава Михаил Мурашко назвал порочным стремление женщин получить образование и построить карьеру, прежде чем родить детей. Почему это вызвало шквал негатива в его адрес — понятно. Но почему он еще и прав при этом?

— Помните Библию? Бог, сотворив мужчину и женщину, благословил их: «Плодитесь, и размножайтесь, и наполняйте землю…» Можно считать, что так человеку был подарен инстинкт продления рода. Это основной инстинкт. Он соединяет женщину и мужчину, в результате наступает беременность и рождается ребенок. Работа, отдых, еда и многое другое, что составляет наш быт, — всё это условия для обеспечения смысла подаренной жизни — продления рода.

Но человеку свойственно думать больше о себе. Женщины озаботились борьбой за равноправие с мужчинами во всем: в образовании, карьере, материальном положении. И в сексе им тоже хочется равенства — получать только удовольствие. Но если пара не хочет становиться родителями, она должна предохраняться от беременности, и это в первую очередь касается женщины. Так что равноправие равноправием, но после полового акта без контрацепции у мужчины — только радость и удовлетворение, а у женщины к этим чувствам добавляется беременность, роды, грудное вскармливание ребенка. На 3–4 года прощай общественная жизнь, работа, карьера. Не все в современном обществе готовы к этому, особенно если с детства в семье и школе перед тобой ставят главную задачу «учиться, учиться и еще раз учиться» — для материального благополучия и независимости.

Но надо учитывать, что женский репродуктивный возраст ограничен природой — физиологией женского организма. Благоприятный и возможный период для зачатия и вынашивания беременности не длится всю жизнь. Начиная с 35, а еще больше с 40 способности к зачатию и вынашиванию плода у женщины так падают, что в итоге исчезают совсем. И беременность наступить часто не может, потому что организм запрограммирован на то, чтобы родить, воспитать и вырастить ребенка. Если в 40 — крайний возраст — женщина рожает, то, как считалось раньше, до 15 лет она дорастит своего ребенка. В современном мире ребенка приходится «выращивать» и до 25 лет: надо его содержать, пока он не получит образование и не встанет на ноги. А женщины думают, что могут родить и в 50 лет. Их шансы не сравнить с 30-летними на то, чтобы вырастить ребенка, обеспечить его становление в социуме.

— Минздрав говорит, что у нас средний возраст дожития растет, значит, и шансы дорастить позднего ребенка до самостоятельности тоже есть.

— В любом случае поздние роды — против естества. В советском акушерстве был такой диагноз «старая первородящая», его ставили в возрасте 24 года. Потом название изменили на «первородящую старшего возраста», увеличили и возраст до 27–28. Этот диагноз нужен не для того, чтобы оскорбить женщину, а для принятия решения по тактике ведения беременности и родов в таком возрасте. Женская физиология изменяется с возрастом, а от нее зависит течение беременности и родов: чем старше, тем больше вероятность развития осложнений. Например, этот диагноз — дополнительное основание для кесарева сечения при возникновении каких-то проблем.

Проблемы у женщин старшего возраста могут заключаться в том, что беременность не наступает: яичники истощены, яйцеклеток мало, потому что вместе с организмом стареют и они. Это постаревшую кожу можно накачать гелем или ботоксом, и будешь выглядеть молодо. С внутренними процессами в организме такие фокусы не получатся. Старение яйцеклетки проявляется в том, что она не готова оплодотворяться, а если и готова, то в генетическом наборе, который она несет, случаются изменения, в том числе те, что программируют ошибки — это причина рождения больных детей. Все знают, что после 30 лет, а еще чаще после 40 растут риски рождения ребенка с синдромом Дауна. На самом деле поздний возраст матери — риск рождения ребенка с разными генетическими и хромосомными болезнями, их около 6 тысяч.

— Хочешь не хочешь, а перенос родов «на потом» — данность, с которой приходится мириться. На Западе «отсроченное материнство» появилось раньше. Как там с этим справляются?

— Например, в Швеции сейчас у молодежи стала популярной криоконсервация собственных яйцеклеток и их хранение в криобанке до момента, когда они решат ими воспользоваться. Но это половинчатое решение проблемы — то есть профилактика рождения нездорового ребенка. Большое значение имеет возраст, в котором женщина ими воспользуется, потому что молодые яйцеклетки не отменяют проблему старения организма — его адаптация к беременности все равно уже нарушена. Из какого бы здорового эмбриона ни развилась беременность, велик риск самопроизвольного аборта, преждевременных родов, проблем в родах. Патология в родах, зависимая от возраста, хорошо известна. Именно поэтому беременность у «старородящих» требует большого внимания: они чаще молодых нуждаются в мерах по сохранению беременности и предупреждению проблем, с ней связанных. Допустим, у женщины с возрастом появилась гипертония, значит, во время беременности у нее велик риск эклампсии, с которой связана материнская смертность.

— Женщинам рожать надо раньше, а для мужчин это правило не писано. Более того, британские ученые сообщали как-то, что у мужчин в возрасте за 50 чаще рождаются гении.

— В Интернете об этом пишут, но научные исследования по этому поводу мне неизвестны. А вот накопленный материал позволяет ученым сделать обоснованный вывод о том, что и у мужчин репродуктивная функция с возрастом страдает, происходит старение сперматозоидов, нарушается сперматогенез. Драматичные изменения, которые влияют на здоровье ребенка (и на возможность его рождения вообще), происходят со всеми — и с мужчинами, и с женщинами.

— Многие уверены, что для того и существует современная медицина, помогающая избежать ловушек, расставленных природой. Все надежды на вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), когда-то совершившие революцию.

— Супружеская пара обращается к репродуктологам за помощью в преодолении бесплодия. И мы можем его преодолеть. Но ВРТ не всесильно. Недавно на одном из совещаний в Минздраве прозвучал упрек в адрес клиник ВРТ: «Кого вы оплодотворяете? Женщин, которые не могут выносить беременность?» Неслучайно статистика сравнения исходов беременности в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) ведется по возрастным группам. Так, в группах 20–24-летних процент наступления и вынашивания беременности самый высокий, в группе 25–29-летних — немного ниже, но хороший. Чем дальше — тем он меньше, и в группе 40-летних совсем маленький. И повторюсь, чем старше женщина, тем выше риск рождения ребенка с хромосомными и генетическими аномалиями.

— Можно сделать преимплантационную диагностику, чтобы предотвратить рождение больного ребенка.

— Преимплантационная диагностика не меняет здоровье плода, она помогает выявить у эмбриона конкретную генетическую патологию и не переносить его в матку, то есть выбрать из числа полученных в пробирке эмбрионов тот, в котором нет наиболее распространенных генетических и хромосомных нарушений. Но если тебе 40 лет, у тебя с трудом получили две яйцеклетки, пригодные для оплодотворения, и по результатам генетического тестирования из полученных двух эмбрионов оба с проблемами, то что делать дальше? Почему у молодых женщин ЭКО более продуктивно? Потому что его успех зависит от того, сколько получено яйцеклеток. 10–15 яйцеклеток дают 7–12 эмбрионов. Высока вероятность, что из них можно выбрать здоровый, и он сможет «договориться» с эндометрием матки, который «разрешит ему имплантироваться», так что беременность наступит и будет выношена.

— Если откладывание рождения детей «на потом» приводит к тому, что этого «потом» может и не случиться, не стоит ли увеличить число циклов ЭКО за счет ОМС?

— Откуда такой вывод? Бесплодие да, надо лечить. Государство выделяет на это деньги — приходите все. Эффективность использования государственных средств в части применения ЭКО сегодня — предмет дискуссий. То, что у нас для ЭКО нет законодательного ограничения по возрасту, не совсем верно. При этом игнорируется физиология репродукции. Эффективностью расходования бюджетных средств на лечение бесплодия с применением экстракорпорального оплодотворения можно считать наступление беременности. Чтобы она наступала у большего числа пролеченных больных, ограничьте возраст применения ЭКО с оплатой из средств ОМС. Во всех странах, где ЭКО оплачивается государством, есть ограничения: где-то 38 лет, где-то 40. Более старшим не следует его оплачивать. Если женщина откладывала по каким-то причинам рождение ребенка ради карьеры, значит, может оплатить сама все свои бесконечные циклы ЭКО, а государство должно тратить деньги более результативно. А сейчас из-за того, что возрастных ограничений нет, получается, что государство платит за более низкие шансы на наступление беременности, за более высокие риски акушерской патологии, критические акушерские ситуации, проблемы у детей. А его главная цель, главный результат лечения бесплодия — рождение здорового доношенного ребенка.

Число циклов ЭКО в России растет стремительно с тех пор, как сместился возраст первородящих и государство стало их оплачивать. Посмотрите, что произошло: в 2004 году доля циклов на 1 млн населения составляла 102,3, в 2008-м — 241 цикл на 1 млн населения, в 2019-м — 1128 циклов на миллион населения. По данным Департамента медицинской помощи детям, службы родовспоможения и общественного здоровья Минздрава, на средства ОМС в 2021 году выполнено почти 90 тысяч циклов ЭКО. Всего циклов в этот год с учетом выполненных за счет пациентов — 161 705 тысяч, оговорюсь — обычно около 30% медцентров, которые используют ВРТ, не присылают отчеты в ассоциацию, но эта цифра отражает процессы, происходящие в отрасли. То есть я хочу сказать, что это немало.

— Для подстраховки есть суррогатное материнство.

— Это не так. Чтобы к нему прибегнуть, нужны строго определенные медицинские показания. Возраст женщины к ним не относится.

Беседовала Ирина Багликова, «Фонтанка.ру»