Постковидный след. В больницах Петербурга растет число молодых пациентов с некрозом головки бедра

В России выросло число молодых людей с асептическим некрозом головки бедра, а ряды неврологов и кардиологов, первыми прочувствовавших, что такое постковид, пополнили травматологи-ортопеды. Что такое постковидный некроз головки бедра, «Фонтанка» спросила у Александра Кравцова, кандидата медицинских наук, заведующего травматологическим отделением СЗОНКЦ им. Л. Г. Соколова.

Врачи, говорившие во время пандемии коронавируса, что не знают, как ковид нам отзовется в будущем, не лукавили, хотя «демонстративно» проявляющиеся последствия постковида им были понятны почти сразу: бронхолегочные — длительная дыхательная недостаточность; неврологические — забывчивость и утомляемость, сердечно-сосудистые — например, инфаркт. А вот с инфарктом головки бедра люди начали обращаться к травматологам-ортопедам уже когда эпидемия, можно сказать, завершилась.

Тянет в паху и ноет нога при ходьбе? Болит поясница? На МРТ обнаруживается быстро растущая позвоночная грыжа? Или грыжа выросла даже у тех, кому ее удалили хирургическим путем? При этом в области бедра практически никакого беспокойства нет — «поболело и само перестало». Человеку неврологи лечат месяцами «остеохондроз» поясничного отдела позвоночника, но ничего не меняется. Назначается МРТ тазобедренных суставов, а там — некроз головки бедренной кости. В разных городских больницах Петербурга «Фонтанке» подтвердили, что в разы выросла обращаемость с этой патологией людей в возрасте 30–40 лет, среди них больше всего тех, кто ведет активный образ жизни, занимается спортом. В таком возрасте прежде этот диагноз ставили, когда человек злоупотребляет алкоголем или наркотиками, страдает хроническими заболеваниями, например ВИЧ или диабетом. А вообще-то во всем мире «тазобедренные проблемы» — беда пожилых людей.

Если кость не болит

— Проблема в том, что только на МРТ можно увидеть нарушение кровообращения головки бедра и заподозрить асептический некроз на ранней стадии, потому что симптомы при этой патологии имитируют болезни поясничного отдела позвоночника. И если ориентироваться только на них, то итогом становится уже микроперелом в головке бедра, — говорит Александр Кравцов. — Кость — прочный материал, от начала патологического процесса до его ярких проявлений могут пройти месяцы — до года. При этом мучительных болей может и не быть, когда процесс ею ограничен — в кости очень мало нервных окончаний, поэтому болевые ощущения стерты. Рецепторы есть у синовиальной оболочки сустава. И когда патологический процесс до нее добирается, появляются боли и становится понятно, что в суставе какой-то непорядок. На МРТ видно, что костная ткань отечна — сустав реагирует на то, что происходит у него внутри. На этом этапе обнаруживается, что изменения есть и в кости, и в хряще, и в синовиальной оболочке.

После ковида Александр Кравцов прооперировал десятки таких пациентов, причем речь не только о некрозе головки бедра, но и других суставов. Так, 40-летней женщине пришлось заменить не только два тазобедренных, но и два плечевых.

— Морфология и генез этой болезни изначально связаны с патологией сосудов (то, что в народе называют их закупоркой, то есть повышенным тромбообразованием). Ковид, как известно, повреждает эндотелий сосудов, что приводит к образованию тромбов, это его самое распространенное и серьезное осложнение. В зависимости от того, в каком органе или системе коронавирус повреждает сосуд, нарушается его кровоснабжение. Степень повреждающего влияния не зависит от тяжести перенесенного ковида. Даже легкая форма болезни оставляет след, который может проявляться именно таким образом, — объясняет травматолог-ортопед Кравцов. — Когда поражаются сосуды, питающие кость, внешних признаков очень мало, а где-то через год они дают о себе знать. Мы не знаем, как долго будет тянуться это ковидный след.

«Умерла так умерла»

Если с неясными ощущениями, а возможно, с болями в тазобедренной области сделать МРТ, то изменения можно обнаружить на любом этапе процесса, даже раннем. Беда в том, что это мало кому приходит в голову. Правда, независимо от стадии развития патологии современная медицина мало чем может помочь. Если в случае закупорки сосудов, снабжающих сердце, человек это ощущает сразу, его с инфарктом быстро доставляют в больницу — сердечную мышцу еще можно спасти.

С инфарктом кости это невозможно: из-за того, что костная структура очень прочная, он протекает незаметно, например с периодическими легкими болями. Но тромб уже перекрыл движение крови в сосуде, значит, кость не получает необходимого питания и умирает, человек этого просто не ощущает. Механизмов, способных восстановить кровообращение, не существует: умерла так умерла.

Один сустав удалось «реабилитировать»

— У меня есть пациент — доктор, который на работе сталкивается с этой проблемой ежедневно. Он тоже в течение пяти месяцев лечил поясницу — даже ему, профессионалу, было непонятно, что проблема не в ней, а в тазобедренных суставах. Два года он занимается именно ими. Теоретически через несколько лет возможно какое-то прорастание новых сосудов. Но это очень длительный процесс. Понятно, что достичь стопроцентного восстановления невозможно, а на что способен организм молодого человека, мы хотим проверить.

У моего доктора были поражены оба тазобедренных сустава, за два года один мы реабилитировали. С другим пока успехи менее заметны. То есть рано или поздно ему, как и большинству молодых людей, у которых сегодня диагностируют асептический некроз головки бедра, потребуется замена сустава. Но протез будем устанавливать, когда убедимся, что исчерпали все ресурсы восстановления, — говорит Александр Кравцов. — Раньше, в 70-х годах прошлого века, асептический некроз у молодых лечили накладыванием вытяжения и ограничением движений на 1–2 года, чтобы снять полностью нагрузку с кости и дать ей время, не проломившись, восстановиться. Результаты были не то чтобы утешительные, но другого лечения не было. Теперь на такие варварские методы лечения никто не решается, но и у лекарственной терапии эффект невелик. Это значит, что потребность в протезировании тазобедренных сустав в стране выросла и продолжает расти.

Приходится менять весь «шарнир»

Головка бедра — основная часть несущей конструкции нашего скелета. На нее приходится вся нагрузка при ходьбе. Почему, когда у пожилых ломается шейка бедра, это безусловный повод для замены сустава? Потому что ждать восстановления неопределенное время с неизвестным результатом невозможно. При этом если пожилым людям достаточно замены шейки бедра, то у молодых происходят изменения во всем суставе, им приходится менять весь «шарнир» — выполнять тотальное протезирование.

Учитывая, что это молодые люди, требуются современные керамические протезы, обеспечивающие пару трения «керамика — керамика» — чтобы хватило на долгие годы активной жизни.

Однако именно с этими конструкциями в России сегодня ситуация напряженная — практически все современное эндопротезирование основано на импортных конструкциях. Европейское производство купили фармгиганты США. После введения 11-го пакета санкций доставлять медизделия в страну практически невозможно, в первую очередь из-за сложной логистики. На эти протезы в клиниках уже формируется очередь, люди ждут их поставок.

Несколько лет назад начали производить керамические комплектующие в Новосибирске, но пока их недостаточно.

Ирина Багликова, «Фонтанка.ру»