Лечить пациентов нечем. Если не закрыть финансовую дыру в системе ОМС Петербурга — закроются больницы

В системе обязательного медицинского страхования Петербурга закончились деньги. В медицинских учреждениях, вынужденных включить режим жесткой экономии еще в сентябре, говорят, что к концу 2023 года у них накопятся неоплаченные счета на 200–300 млн рублей. В общей сложности, по информации «Фонтанки», в Терфонде ОМС насчитали неоплаченной помощи на сумму более 4 млрд рублей. Это неизбежно скажется на качестве лечения.

Плановая помощь в Петербурге не останавливается, но денег на нее нет

На заседании комиссии Законодательного собрания по социальной политике и здравоохранению 30 ноября вице-губернатор Олег Эргашев сказал: «В Петербурге за весь 2023 год еще не было такого, чтобы пациентам не оказывалась плановая медицинская помощь. Не было такого, чтобы в медицинской организации сокращали или уменьшали ее объемы». Будет, как говорил Федя, герой «Операции Ы».

Действительно, когда в октябре клиники попытались сокращать число плановых госпитализаций, чтобы «растянуть» отведенные на них средства до конца года, ничего не получилось. По жалобам пациентов к ним приходили с проверками комиссии из Территориального фонда ОМС, отказов не обнаруживали. Но после таких проверок стало понятно: назначение операции пациенту на следующий год чревато для стационаров жалобами, новыми проверками и санкциями. А пациенты идут непрекращающимся потоком — зря что ли они откладывали лечение в период пандемии. «В этом году мы все время перевыполняем план, а нас предупредили, что больше мы ни копейки не получим. Но плановое задание у нас закончится через три дня. В декабре мы будем работать, но платить нам уже не будут», — рассказали «Фонтанке» в одной из городских клиник.

Сегодня большая часть многопрофильных больниц, работающих в системе оказания экстренной помощи и оказывающих плановую помощь по направлениям из поликлиник, работают в условиях дефицита финансирования. «Святое» — зарплата сотрудникам, на все остальное установлен жесточайший лимит. «Врачи на каждую мелочь пишут служебную записку, в которой доказывают, что без нее жить нельзя. Реанимацию обеспечиваем без дорогостоящих препаратов. Больные жалуются, что доктора просят их покупать лекарства, — признают в больнице. — И да, в первую очередь страдают пациенты от того, что в некоторых стационарах дефицит в больничных аптеках достиг 50 процентов — лекарства и расходники закупали-то по плану. У кого-то не хватает даже стентов для кардио-сосудистых операций, у кого-то протезных конструкций для эндопротезирования».

Депутатам рассказали, почему нет денег

По данным из нескольких заслуживающих доверия источников, накопленный за год недостаток денег для лечения петербуржцев на середину ноября составил почти 11 млрд рублей. А о том, что из-за недостатка финансирования в Петербурге возникли проблемы с оказанием плановой медицинской помощи, заговорили еще в конце сентября. Публично ситуацию первый раз обсуждали в Законодательном собрании Петербурга в начале октября.

Тогда председатель комитета финансов Светлана Енилина говорила: «Выделенных на 2023 год средств недостаточно, поэтому дополнительные средства в размере более 3 млрд руб. необходимы на приобретение материальных запасов (лекарственные препараты, медицинский инструментарий, питание пациентов и т.п.), для медицинской помощи, предоставляемой в условиях круглосуточного стационара по профилю «онкология», на уплату налога на имущество и земельного налога в 2023 году за IV квартал 2022 года».

Председатель комитета по здравоохранению Дмитрий Лисовец назвал причину недостатка средств: «В 2023 году существенно возросла мощность системы здравоохранения Санкт-Петербурга: введены новые офисы врачей общей практики, новые поликлинические отделения для детского и взрослого населения, а это привело к увеличению числа работников в медицинских организациях Санкт-Петербурга, к росту затрат на содержание зданий, насыщенных дорогостоящим технологическим и медицинским оборудованием, а также к увеличению объемов медицинской помощи. В 2023 году ситуация с дефицитом средств в системе ОМС на оказание медицинской помощи с применением ГИБП и иммунобиологических препаратов связана с переходом отдельных видов медицинской помощи из раздела высокотехнологичной медицинской помощи в специализированную медицинскую помощь, что не было учтено при расчете и формировании территориальной программы. В связи с тем, что с 1.01.2022 отменены льготы на оплату земельного налога, у многих учреждений возникли долги за прошлые годы».

В Петербурге выросло не только число амбулаторных учреждений. Во время пандемии в городе построили 3 дополнительных коечных корпуса действующим городским больницам. Каждый рассчитан в среднем на 350 мест.

В итоге в городских стационарах взрослой сети количество койко-мест выросло с 22 968 в 2019 году до 23 819 в 2022-м. Если сравнить число пролеченных на них пациентов, то оно практически не изменилось: в доковидном 2019 году на стационарных койках было пролечено 785 337 пациентов, в 2022-м — 787 009. Но тогда поток плановых больных сдерживался эпидемиологической ситуацией, хоть и не так, как в предыдущие два года. В 2023 году к увеличенному количеству коек добавились еще 415 в построенном корпусе Александровской больницы. Все они заполнены пациентами. Известный у медицинских экономистов закон Рёмера гласит: «Созданная больничная койка не останется незанятой».

Более того, в больницах экстренной помощи пациенты, прибывшие по скорой, в некоторых отделениях по-прежнему нередко в коридоре ждут освобождения места в палате. Врачи объясняют, что это единственный способ заработать деньги для медицинского учреждения. Потому что оплата лечения пациентов у нас порочная — по койко-дням: чем дольше пациент пролежит на койке, тем больше денег за него получит стационар. В отличие от всей России Петербург не перешел полностью на оплату лечения по клинико-статистическим группам (КСГ), в соответствии с которыми оплачивается законченный случай лечения, как за рубежом. И если не заполнять все койки, не получишь денег не то что на лечение на них пациентов, но и на их содержание.

Помимо объективных причин, озвученных руководителями комитетов финансов и здравоохранения выше, в больницах говорят и о других проблемах с финансированием. Увеличились расходы на зарплату сотрудников в соответствии с дорожной картой, на коммунальные платежи, питание пациентов, лекарства и расходные материалы, оборудование и его обслуживание.

Клиникам не хватает миллионов рублей

Поправки в проект бюджета дефицитного Территориального фонда обязательного медицинского страхования на 2023 год депутаты обсуждали 22 ноября. И снова депутат Алексей Цивилев напомнил о больших проблемах с оказанием плановой медицинской помощи на юге Петербурга (Городские больницы №15 и 26, Николаевская больница). После заседания депутат Михаил Амосов написал во «ВКонтакте» жителям Калининского района: «В ходе обсуждения выяснилось, что непродуманные действия чиновников, занятых администрированием расходов, уже привели к приостановкам плановых операций в некоторых больницах города. Такое положение дел неприемлемо».

Спикер Законодательного собрания Александр Бельский потребовал немедленно принять меры для исправления ситуации: «Вы, пожалуйста, администрирование не путайте с качеством жизни людей и операциями. Что это такое вообще?! Коллеги, пожалуйста, я прошу всех, кто в одномандатных округах находится, выяснить ситуацию в больницах, как она происходит сейчас. Ну это же не дело. Я понимаю, что вы администрируете деньги, но это же жизни людей. (...) Сейчас еще до конца года есть время всё исправить и привести в соответствие».

Прежде всего депутатов беспокоило оказание плановой медицинской помощи. Но есть медучреждения, в которых уже любое лечение под вопросом, не только плановое. Считается, что клиника может полноценно работать, когда у нее на счете есть месячный запас средств. По сведениям «Фонтанки», запаса нет не только у ряда крупных стационаров, но и у районных поликлиник.

Для больниц месячное финансирование составляет от 200 до 300 миллионов в месяц в зависимости от количества коек и специализации. Но на 1 декабря, например, в НИИ скорой помощи им. Джанелидзе оставалось всего 27 млн рублей, у Покровской больницы — 25 млн рублей, у Александровской — 82 млн рублей, у Городской больницы №20 — 8,5 млн рублей, у больницы №33 — 22 млн. И даже у некоторых поликлиник ситуация печальная — у 40-й поликлиники на счету оставалось всего 518 тысяч рублей, у детской поликлиники №19 — 405 тысяч рублей, у 110-й поликлиники и вовсе минус 285 тысяч рублей.

Кошелек наполовину полон

В начале 2023 года казалось, что что-то должно измениться: повысили часть тарифов на оказание медпомощи, но потом их стали регулировать коэффициентами, чтобы подогнать финансирование под те суммы, что есть в ОМС. Так происходит всегда, потому что система обязательного медицинского страхования к собственно страхованию не имеет отношения. Она работает как бюджетная финансовая структура, то есть как кошелек, деньги из которого делятся между всеми медицинскими учреждениями, оказывающими помощь, минус расходы на содержание аппарата собственно Территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций (СМО). Сколько дали — столько поделили.

Как делится — решает региональная комиссия по разработке территориальной программы госгарантий, раздавая клиникам — участникам ОМС плановые задания. Это бюджетный ограничительный механизм сдерживания расходов в системе ОМС. Такие механизмы есть в разных странах, но плановые задания — российское изобретение. В Петербурге часто жалуются на то, что оно применяется субъективно.

Кошелек — бюджет Терфонда ОМС Петербурга формируется за счет межбюджетных трансфертов из Федерального фонда ОМС и Петербурга, трансфертов из других терфондов РФ за пролеченных пациентов, это 142 269 203,2 тысячи рублей. Общий бюджет фонда на 2023 год — 142 425 010,5 тысячи рублей. Более 80% (114 млрд рублей) он получил на выполнение базовой программы ОМС из федерального фонда ОМС, 5–7% — запланированные средства за пролеченных иногородних пациентов из терфондов регионов (7,8 млрд). Из городского бюджета субвенция составляет 20,2 млрд рублей (19 475 677,3 тысячи рублей на базовую программу ОМС и 793 077 тысяч рублей — на помощь, не включенную в базовую программу). С 2017 года финансирование базовой программы ОМС из городского бюджета выросло всего на 1,5 млрд рублей. Тогда это была пятая часть общего финансирования программы ОМС в Петербурге, сегодня — лишь седьмая. Такая же сумма фигурирует в бюджете фонда на 2024 год.

В ноябре-декабре запланированное финансирование больниц и поликлиник часто оказывалось недостаточным. В былые времена к концу года за лечение сверхплановых пациентов фонд перечислял оплату в размере от 35 до 70%. Чаще всего — 35%. Но последние лет пять сверхплан вообще не финансируется, поэтому клиники работают как бы в долг. Придерживают счета за оказанную в ноябре помощь и выставляют их в декабре (при этом у некоторых даже оставались не израсходованные к концу года деньги!). Декабрьские счета выставляют на оплату в январе — в первую декаду месяца пациентов обычно немного.

2022 год с финансовой точки зрения был так себе — началось удорожание лекарств, расходников, росла зарплата медицинского персонала, в клиники начали обращаться пациенты, которые из-за ковида опасались это делать. Например, число обращений в скорую помощь выросло на 19,1%, в стационары — на 2,8, в дневные стационары — на 9,3%. Но в сравнении с 2021 годом финансирование программы ОМС не выросло, а уменьшилось со 127,3 млрд рублей до 124,8 млрд (данные отчетов ТФОМС Петербурга за 2021 и 2022 годы).

Накопившийся дефицит медучреждения восполняли из января 2023 года, часть январских счетов выставляли в феврале и так далее. В итоге, по данным «Фонтанки», уже к июню 2023 года недостача составляла около 5 млрд рублей (в мае в Терфонде ОМС сменилось руководство, директором фонда назначили Константина Звоника вместо исполнявшего обязанности Вадима Стожарова). К середине ноября она достигла почти 11 млрд.

Сумма не то чтобы удивительная. В 2021 году, когда в фонде недоставало почти 10 млрд рублей, ситуацию исправили путем внесения поправок в бюджет, тогда город компенсировал расходы — 7,4 млрд рублей. И в том же году к депутатам Государственной думы за помощью в корректировке размера субвенции на 2022 год из ФФОМС петербургскому Терфонду обращался вице-губернатор Олег Эргашев — в проекте бюджета терфонда не хватало 11,7 млрд рублей.

Финансовую дыру залатать не удалось, дефицит — 3 млрд рублей

Депутаты Законодательного собрания утвердили 22 ноября изменения в закон «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов».

В соответствии с ним доходы бюджета фонда увеличены со 142 425 010,5 тысячи рублей до 143 986 258,1 тысячи рублей, а общий объем расходов увеличен до 147 608 380,2 тысячи рублей. Тем самым утверждается узаконенный дефицит в сумме 3 622 122,1 тысячи рублей. То есть дефицит на сегодня, по официальным расчетам, составляет 5 183 369,7 тысячи рублей, но за счет дополнительных средств, которые надеется получить Терфонд Петербурга в размере 1 561 247,6 тысячи рублей, он сократится. 1,256 млрд из них ожидается из Москвы, остальные — за счет перераспределения плановых заданий между медицинскими учреждениями, средств городского бюджета, полученных на выплаты медикам для достижения целевых показателей дорожной карты.

Понятно, что набежавшую за год задолженность фонда перед больницами в 11 млрд рублей, как говорится, можно простить. Потому что, если бы случилось чудо и они получили бы эти деньги, до конца года они уже не смогли бы оказать медицинскую помощь на такую сумму. Но и 1,5 млрд ситуацию уже не спасут. Депутаты говорят, что Территориальный фонд просчитал потребность, которую нужно срочно закрывать, чтобы не закрылись больницы. Она составляет около 4,5 млрд рублей. Сейчас только правительство Петербурга может решить эту проблему, если оно все-таки примет решение расчехлить резервный фонд и компенсировать дефицит средств в системе ОМС.

Терфонд: «У клиник все хорошо»

При этом Терфонд заверил «Фонтанку», что с финансированием клиник из системы ОМС все хорошо, никакого дефицита средств нет. В официальном ответе на запрос издания сказано: «Территориальной программой ОМС на 2023 год предусмотрено 1 017 535 случаев госпитализации в условиях круглосуточного стационара, фактически за 10 месяцев 2023 года за счет средств Территориальной программы ОМС выполнено 830 999 случаев госпитализации, что составляет 82% от годового плана и не превышает расчетный план на 10 месяцев (83%)... Вся оказанная медицинская помощь будет оплачена в пределах плановых объемов финансирования. В начале декабря ТФОМС Санкт-Петербурга заключит соглашение с Федеральным фондом ОМС о выделении дополнительных средств на реализацию Территориальной программы ОМС на 2023 год» (речь идет об уже известных 1,256 млрд рублей. — Прим. ред.).

Конечно, даже если фонд будет закрывать глаза на свои финансовые проблемы, больницы не закроются, но врачи говорят, что их пугает происходящее: «После пандемии оборудование изношено, тарифы низкие, больных везут и не понимают, что надо как-то компенсировать затраты на их лечение. Сейчас дефицит колоссальный, мы справляемся как-то, спонсоры иногда лекарства дарят. Крутимся как можем. Но это все неправильно».

Только цифры

В своем заключении на проект закона о бюджете ТФОМС на 2023 год Контрольно-счетная палата Петербурга назвала его характеристики обоснованными и реалистичными. Бюджет приняли в конце 2022 года сбалансированным по доходам и расходам. Он составлял на тот момент 142,4 млрд рублей. «Фонтанка» собрала из него данные по расходам.

Сколько стоит работа Терфонда ОМС

Расходы по статье «Общегосударственные вопросы» на выполнение ТФОМС управленческих функций — 671,1 млн рублей (+6,1% к 2022 году).

Расходы на выплаты персоналу — 510,2 млн рублей (+5,3%). В структуре фонда 16 подразделений с предельным числом сотрудников 350 человек, запланированный на 2023 год фонд оплаты труда — 391 млн рублей, в эту сумму входят и предполагаемые расходы на оплату первых трех дней больничного за счет работодателя. Сюда же включены командировочные на сумму более 1,1 млн рублей. Остальное составляют начисления на заработную плату — 118 млн рублей.

Закупка товаров, работ и услуг для обеспечения нужд фонда — 160,7 млн рублей (+8,9%). Это коммунальные платежи, арендная плата, обслуживание программных продуктов и т.д.

Стоимость основных средств — 18,4 млн рублей (+42,2%). Рост объясняется расходами на интеграцию информационных систем ТФОМС и ГИС ОМС.

Как финансируется медицина в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования

Государственная программа Санкт-Петербурга «Развитие здравоохранения
в Санкт-Петербурге» стоит 141,7 млрд рублей.

Собственно медицинская помощь в ней составляет 133,8 млрд рублей (плюс 9,1% к 2022 году).

При этом перечисления страховым компаниям Петербурга (СМО) на оплату лечения своих застрахованных в клиниках города составляет 126,2 миллиарда рублей. Из этой суммы надо отнять 0,97%: у каждой из шести петербургских СМО остается почти процент от суммы средств, полученных на своих застрахованных в соответствии с подушевым нормативом. Этот норматив был запланирован в размере 21 984,79 рубля — на 38,9% выше федерального (15 823,6 рубля).

Она состоит из:

• медомощь в амбулаторных условиях — 49,5 млрд рублей (+12,1%);

• медпомощь в стационарных условиях — 61,2 млрд рублей (+13,8%), в том числе ВМП — 9,3 млрд рублей (+1,1%);

• медпомощь в условиях дневного стационара — 12,8 млрд рублей (+11,5%);

• скорая помощь — 8,9 млрд рублей (4,5%);

• в эту сумму входит и оплата медицинской помощи жителям других регионов страны — 7,8 млрд рублей.

Во все эти цифры «зашита» заработная плата медицинских работников — 96 793 миллиона рублей (+8,9%). Удельный вес зарплаты в расходах медицинских учреждений — 72,2%.

Ирина Багликова, «Фонтанка.ру»