«У тебя там не закрытый, а открытый туберкулез». Зачем фтизиатры устраивают поголовное обследование в очагах инфекции

В петербургских школах с начала года выявили двух человек с туберкулезом — учащегося и сотрудника. Проверяют коллективы трех школ — сотрудник работал по совместительству в двух учреждениях. По данным «Фонтанки», ребенка затравили. Взрослому тоже пришлось несладко, потому что всех запугали обнаруженным у него «открытым» туберкулезом, а требование об обследовании народ воспринимал как посягательство на приватную жизнь. А всё — от безграмотности. «Фонтанка» попросила главного фтизиатра Петербурга Александра Пантелеева объяснить, зачем нужно обследование и что такое «открытый» туберкулез.

Диагноз «открытый туберкулез» пугает, примерно, как чума. В чем разница между «открытым» и «закрытым» туберкулезом?

Ни «открытых», ни «закрытых» форм нет. Есть инфекционное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем, с названием «туберкулез». Аксиома: любой больной туберкулезом выделяет микобактерии в окружающую среду, вопрос в интенсивности их выделения. А она зависит от распространённости процесса — объема поврежденной туберкулезом легочной ткани. Когда масштабы повреждения велики, неизбежно массивное бактериовыделение — анализ микроскопии показывает гигантское количество палочек. Такой человек представляет реальную опасность для окружающих, и это в народном представлении — «открытая» форма.

Но даже при самой легкой форме заболевания, когда объем повреждения легких небольшой, если тщательно искать микобактерии, они найдутся. Только их будет так мало, что риск заражения окружающих минимален, хоть все равно есть. Это то, что в народе называют «закрытым» туберкулезом. Еще «закрытым» могут называть туберкулез, диагностированный на основании клинико-рентгенологической картины, без выявления микобактерий.

Чаще всего при контакте с таким пациентом попадание небольшого количества микобактерий в организм приводит не к развитию заболевания, а к так называемой латентной туберкулёзной инфекции. Ее нужно лечить. Поэтому обследуют всех контактирующих с человеком, страдающим любой формой туберкулеза. Например, у ребенка по результатам туберкулиновой диагностики выявлена плохая проба Манту. Ему требуется углублённое обследование у врача-фтизиатра. На снимке есть участки воспаления, типичные для туберкулёза, но бактериовыделения нет. Окружающих обследуем, потому что не можем гарантировать 100-процентное отсутствие бактерий, а даже их минимальный объем может вызвать развитие латентной формы.

В 2023 году в Петербурге выявлены 992 человека с туберкулезом:

• 659 петербуржцев;

• 157 жителей других регионов РФ;

• 80 иностранцев;

• 36 заключенных;

• 59 человек без определенного места жительства (бомж).
  

Туберкулез — малозаразное заболевание в сравнении с другими воздушно-капельными инфекциями. Если человек заразится микобактерией, мы не знаем, разовьется ли у него болезнь и когда это произойдет (есть вероятность, что никогда). Зачем мы всех обследуем в только что выявленном очаге, ищем возможные контакты вне его?

Вероятность заражения, действительно, относительно небольшая — риск составляет около 10%. Но если вы попадете в эти проценты и разовьется болезнь, предстоит долгое и тяжелое лечение. И напомню, от туберкулеза по-прежнему люди умирают. Потому что есть риск неудачи в лечении, особенно при развитии «резистентного туберкулеза» — вызываемого лекарственно-устойчивой микобактерией.

Да, человек, только что встретившийся с больным, не сляжет через неделю с температурой, у него не обнаружат очаги в легких. Даже если ему на роду написано заболеть туберкулезом, это не произойдет сразу. Микобактерия проникает в организм и остается там. Ее нужно выявить и лечить на этапе, когда инфекция в организме сохраняется в латентной форме.

Латентная туберкулезная инфекция — это состояние, при котором микобактерия попала в организм, иммунитет не смог ее убить, но и бактерия не смогла пересилить иммунитет. Создаётся иммунологическое равновесие, когда бактерия спокойно живёт в организме — не размножается, не повреждает ткани, не выделяется в окружающую среду. Она так может жить с человеком 5–20–30–50 лет, хоть всю жизнь. И ждать, что называется, своего часа. Пока сохраняется равновесие между патогенностью микобактерий и иммунной системой, человек будет здоров, у него туберкулез не разовьется. Он будет носителем бактерии до момента, когда иммунитет даст сбой. Вот тут палочка мгновенно начинает активизироваться. Чтобы этого не произошло, надо выявлять и лечить латентную инфекцию.

Лечение — по сути, скорее, профилактика, человек принимает одну таблетку в день 3 — 6 месяцев. Препарат хорошо переносится, не токсичный, он убивает забравшуюся в организм микобактерию до того, как она начинает вести себя агрессивно. Курс профилактики снижает риск развития заболевания на 90%.

Зачем пугают народ тем, что палочку Коха можно приобрести даже в общественном транспорте?

Есть общемировая статистика: один больной туберкулезом в течение года заражает от 10 до 25 человек. Одноразовое соседство с ним на эскалаторе в метро или на сиденье в троллейбусе дает практически нулевую вероятность заразиться, если у вас нет проблем с иммунной системой.

Рискуют люди, которые находятся в более-менее регулярном и продолжительном контакте в закрытом помещении. Это члены семьи, соседи по подъезду, коллеги — если человек работает, школьники — если учится. Но и тут оценить риск не сможет никто. Мы говорим только о вероятности заражения.

Современный человек мобилен: посещает общественные места, навещает друзей и родственников. Человек с туберкулезом при этом везде оставляет «след» из своих микобактерий. Там, где он провел больше времени, — оставил больше бактерий. А особенность палочки Коха — чрезвычайная живучесть в окружающей среде. Поэтому мы охватываем максимальный круг контактирующих с зараженным (дом, работа, учеба), чтобы выявить тех, кому не повезло.

При каких условиях микобактерия активируется и развивается туберкулез?

Причина чаще всего — стресс. Причем тут важна сила эмоционального воздействия, а не ее знак — плюс или минус. У нас была пациентка, к свадьбе готовилась полгода, бегала по салонам, выбирала наряды и торжественное меню — ноги сносила в предсвадебных хлопотах и волнении. И практически сразу после свадьбы развился туберкулез. Или ситуация с противоположным знаком: у человека умер близкий родственник — тяжелая утрата, горевание — стресс. А через полгода — плохое самочувствие, обследование в поликлинике — туберкулёз.

Есть заболевания, снижающие иммунитет. Например, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка, ВИЧ-инфекция. Заразился человек в детстве, а туберкулез разовьется в 50 лет на фоне этих болезней. Даже сезонного ОРВИ, снижающего иммунитет максимум на 2–3 недели, бывает достаточно для пробуждения дремлющих в организме микобактерий и развития болезни.

Для пациентов с ВИЧ он очень опасен. Если в среднем у человека, зараженного микобактериями, риск развития туберкулеза на протяжении всей жизни составляет 10%, то для людей с ВИЧ палочка, поселившаяся в организме, создает риск развития болезни в 10% ежегодно. Этот риск аккумулируется, и за 10 лет вероятность заболевания достигает 100%, если человек не использует антиретровирусную терапию.

При аутоиммунных заболеваниях назначаются препараты, снижающие активность иммунитета (генноинженерные биопрепараты). Человек лечит, например, ревматоидный артрит, иммунитет снижается, а это риск активизации инфекции. Такая же ситуация с глюкокортикостероидами — гормональными средствами. В группе риска — пациенты на гемодиализе или перенесшие трансплантацию органов — из-за пожизненного приема иммуносупрессивной терапии.
Сейчас мы занимаемся созданием реестра пациентов с медицинскими и социальными рисками развития туберкулеза, чтобы правильно проводить профилактику. Потому что в любом случае, причина — это тот или иной вариант иммуносупрессии. Если что, алкоголизм — тоже иммуносупрессия.

Туберкулез сегодня — полностью излечимое заболевание. Его минимальные и максимальные сроки излечения?

Сроки и шанс на полное излечение зависят от того, какая микобактерия туберкулеза вызвала заболевание. Если лекарственно-чувствительная — та, что поддается стандартной терапии, то курс обычно длится 6 месяцев. С лекарственно-устойчивой микобактерией справиться сложнее, заболевшему предстоит 20 месяцев непрерывного лечения (прием до 40 таблеток в день, курс из 5–6 препаратов). Это базовый срок, короче не бывает, в редких случаях приходится лечиться дольше. Чаще всего так происходит с запущенными, распространёнными формами болезни. Или в ситуации, когда пациент не соблюдает рекомендации врача.

По статистике в прошлом году в Петербурге каждый второй пациент у нас был с лекарственно-устойчивым туберкулезом. А из них четверть (24%) — впервые выявленные.

Лекарственно-устойчивая форма туберкулеза развивается у тех, кто недисциплинированно лечился и «приучил» свою микобактерию к антимикробным лекарствам так, что она на них не реагирует?

Когда речь идет о лекарственно-чувствительном туберкулезе, эффективность лечения может достигать 90–100%. Но если мы сталкиваемся с лекарственно-устойчивым, то эффективность бывает ниже. Он развивается чаще всего у пациентов, которые не хотят лечиться, принимают назначенные препараты нерегулярно или сочетают лечение с употреблением алкоголя. У их микобактерий «воспитывается» нечувствительность («резистентность») к лекарствам. Эти люди способны передавать эту мутировавшую устойчивую палочку. И тогда у зараженного, даже социально благополучного человека, сразу появляется устойчивая форма туберкулеза, сложно излечиваемая.

В 2023 году на учете у фтизиатров Петербурга состояли под диспансерным наблюдением 1 209 человек, из них 992 — с заболеваниями, выявленными в течение года. Остальные, их более 200 человек, — пациенты с хронической формой. Как правило, это люди, которые не хотят лечиться, а мы за ними бегаем с лекарствами и уговариваем не запивать их водкой. Надо сказать, что у современных пациентов с туберкулезом социальный статус довольно низкий, интеллигентные люди болеют очень редко. Это, конечно, хорошо для города, но для фтизиатров это тяжело, наш контингент трудно управляемый.

С точки зрения доказательной медицины каждый случай туберкулеза должен быть подтверждён выявлением микобактерии. Почему ее исследуют не у всех и начинают лечение?

По рекомендациям, дошедшим до нас из Советского Союза, диагноз «туберкулез» может основываться только на выявлении изменений в лёгких по результатам рентгенограммы. Это неправильно, потому что за очаги туберкулеза на рентгене можно принять много других заболеваний. Мы проводим углубленную диагностику, иногда с привлечением хирургов, чтобы получить микобактерию, исследовать ее и не ошибиться в диагнозе. В Петербурге последние два года уровень верификации (то есть подтверждения) туберкулеза составляет 86% (в целом по стране не превышает 50%).

Кроме того, бактериологи фтизиатрической службы проводят тесты чувствительности к препаратам и по их результатам назначается индивидуальная комбинация лекарств, действующая именно на микобактерию, вызвавшую заболевание. У детей, особенно маленьких, сложно получить материал для исследования (они не умеют откашливать мокроту). Поэтому нередко диагноз устанавливается на основании клинико-рентгенологической картины и туберкулиновых проб.

Противотуберкулезная служба города с прокуратурой часто направляет в суды иски о принудительной госпитализации пациентов для обследования и лечения. Почему эта схема плохо работает?

Федеральное законодательство позволяет принудительно по решению суда госпитализировать человека, уклоняющегося от обследования и лечения туберкулеза. Принимается решение о том, что человек подлежит изоляции и лечению в условиях стационара на определенный срок. Но у нас нет учреждений закрытого типа, а у медицинского персонала нет права удерживать пациента в стационаре. То есть пациент госпитализируется, а потом спокойно может уйти. И мы ничего не можем сделать.

Впрочем, и с собственно госпитализацией есть проблемы. В Петербурге около 30 больных просто не открывают дверь приставам, которые приезжают к ним домой исполнить решение суда по принудительной госпитализации. И никто из медицинских работников или даже сотрудников правоохранительных органов не имеет права применить силу или «взять за рукав» и потянуть в больницу. Это огромная проблема для города и для страны. Потому что это люди с хроническими формами туберкулеза, они выделяют микобактерии постоянно и представляют серьезную опасность для окружающих.

В большинстве стран таких людей госпитализируют в отделение или больницу закрытого типа. С одной стороны, там созданы комфортные бытовые условия, с другой, там засовы на дверях и решетки на окнах. Пациент лечится год-два-три, сколько нужно.

Какие ограничения в правах получает человек, которому назначено профилактическое лечение в связи с латентной формой?

— Никаких. Туберкулез — это заболевание, а латентная инфекция — это состояние. Обременений или ограничений в правах для человека с латентной туберкулезной инфекцией нет: не показана госпитализация, никто не сообщает на работу. Его даже не регистрируют в эпидбюро города. Если пациентам с туберкулезом на время болезни накладываются ограничения на продажу жилья, то таких мер к носителям микобактерии не применяют.

Еще лет 15 назад нам говорили, что 70–80 % населения России — носители микобактерии туберкулеза. Сейчас говорят о 30 %. И всех надо лечить?

Распространенность латентного туберкулеза гораздо ниже, чем принято считать. В ближайшее время мы завершим большое исследование среди детей, по результатам которого сможем оценить его распространенность в городе. У детей и подростков до 17 лет статистические данные получить проще, потому что им регулярно проводят туберкулиновые пробы. Результаты можно в определенной степени экстраполировать на все население. Но, по предварительным данным, уже сегодня могу сказать, что уровень латентной инфекции у нас в городе очень низкий.

Ирина Багликова, «Фонтанка.ру»