«Нам больницы всякие нужны». Почему в Петербурге снова говорят об оптимизации медицины и что из этого выйдет

В Петербурге выросли расходы на медицину — во время пандемии построено шесть дополнительных корпусов для действующих стационаров. Чтобы сэкономить деньги, системе нужна оптимизация, о чем рассказывал на отчетной коллегии председатель комитета по здравоохранению Дмитрий Лисовец.

При слове «оптимизация» врачи обычно вздрагивают. В 2013–2018 годах, когда она уже проводилась, в больницах было сокращено почти 4 тысячи коек. Во время пандемии, когда почти половина из них была занята пациентами с ковидом, именно эту оптимизацию обвиняли в том, что петербуржцам негде лечиться. Шесть новых корпусов-трансформеров расширили возможности для получения медпомощи, пандемия закончилась, а они не простаивают.

Любая стационарная койка стремится быть занятой — значит, растут затраты Терфонда ОМС и бюджета. На коллегии комитета по здравоохранению председатель Дмитрий Лисовец сказал, что нам предстоит оптимизация системы. В предвыборный период — не самая выигрышная тема для обсуждения. Потому что, как правило, у нас между словами «оптимизация» и «сокращение» ставится знак равенства. «Фонтанка» поговорила об этом с Федором Михайловым, директором страховой медицинской организации «РЕСО-Мед».

— Федор Викторович, в Петербурге действительно переизбыток медицинских учреждений и, соответственно, медицинской помощи? Или это попытка объяснить, зачем нам нужна «оптимизация», когда денег не хватает?

— Денег и должно не хватать, потому что число застрахованных в системе ОМС растет. В реестре Терфонда уже 6,2 млн человек. Кроме того, хотя бы в экстренных ситуациях медицинской помощью в государственных медслужбах пользуются и те, у кого полиса ОМС нет. Это люди в погонах, например, сезонно — туристы. Если бы не было высокой нуждаемости в медицинской помощи, у нас не было бы такого числа частных клиник — как солидных, так и «мелочи», которая тоже не остается без работы. Их помощь востребована либо теми, у кого нет полиса ОМС, либо теми, у кого есть деньги. Получается, что медицинский рынок с одной стороны перенасыщен медициной, с другой — не удовлетворен с точки зрения предложения: оно не соответствует спросу.

Чтобы понимать, что нужно «оптимизировать» (читай — сколько и каких больниц нужно закрыть), нужны расчеты: сколько и какой помощи требуется и сколько есть.

— Все просчитано в Программе госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

— А это разве исчерпывающий объем? Программа госгарантий ограничена ресурсами. В этом ничего плохого нет. Мы говорим: «Можем обеспечить только это, а на остальное еще не заработали». Но надо понимать, какую долю потребности в медпомощи мы обеспечиваем. Если это 90% — здорово, 66% — две трети, тоже неплохо. Если мы обеспечиваем меньше, слабо. По стационарной помощи мы думаем, что обеспечиваем едва ли не 100%, хотя это явно не так. По амбулаторной точно намного меньше потребности.

— Когда не хватает денег, почти всегда говорят о каком-нибудь сокращении или закрытии клиник. И не только говорят.

— Программа оптимизации, которая проводилась в 2010-х, не была первой. В Петербурге попытки закрыть медицинские учреждения предпринимались много раз. Давайте откроем, например, постановление правительства Петербурга от 15 марта 2001 года N 10 «Об основных направлениях развития здравоохранения Санкт-Петербурга до 2004 года». В нем есть список стационаров, запланированных на тот момент к закрытию. В нем 13 медучреждений. На сегодня у трех из них изменен статус. Например, городская больница N 5 (гнойной хирургии). Сейчас в этом здании на Малой Конюшенной — клиника СОГАЗа. Городская больница N 28 «Максимилиановская» стала больницей сестринского ухода. 41-я Зеленогорская больница стала поликлиникой № 69 и сейчас входит в состав Сестрорецкой больницы № 40. Единственная, которую удалось закрыть, — больница № 29 на Большом проспекте Петроградской стороны.

— Все больницы из того списка на протяжении последних 20 лет на слуху в качестве кандидатов то на закрытие, то на перепрофилирование: №№ 9, 14, 20, 32.

— Причины того, что они по-прежнему работают, разные. Например, альтернативы у 14-й больницы нет, особенно с тех пор, как закрыли 5-ю. Это так называемая гнойная больница для инфекционной хирургии. Введенскую — 32 больницу предлагают закрыть регулярно, но она все еще работает. Я так понимаю, что ее держат как инфекционный резерв (у нее огороженная территория), но во время пандемии коронавируса ее не использовали для лечения пациентов с ковидом, потому что там нет возможности установить КТ. Что касается больниц № 9 (колопроктологический центр) и № 20 (больница Московского района), то не знаю, почему их не закрыли тогда. Вероятно, потому что там когда-то полечили кого-то очень важного и бывшие пациенты встают на их защиту. А влиятельные пациенты есть у любой больницы города.

— В конце 1990-х, когда построили ДГБ № 5, намеревались закрыть детскую инфекционную больницу № 3 на Васильевском, она была в жутком состоянии. Детскую больницу № 17 тоже давно хотят закрыть, говорят, что в ней нет условий для выхаживания глубоко недоношенных детей.

— Вряд ли можно закрыть боксовую больницу, с детскими инфекционными койками в центре города есть проблемы. И 17-й детской альтернативы нет, потому что для выхаживания младенцев одной больницы на юге Петербурга (ДГБ №1) недостаточно. Возможно, эту проблему мог бы решить перинатальный городской центр.

— С другой стороны, в городе есть клиники, мощности которых не соответствуют потребностям. Например, больница N 25 (Городской ревматологический центр). Или Городской центр медико-генетической экспертизы. Их надо расширять.

— По поводу ревматологического центра: заболевания, прежде считавшиеся терапевтическими, стали ревматическими. Например, в этом центре, кроме традиционных красной волчанки, ревматического псориаза, системных болезней соединительной ткани и ревматической патологии, лечат и остеопороз, другие болезни. Фармацевтическая наука развивается, появились новые препараты (моноклональные антитела), которые применяются в качестве таргетного лечения в ревматологии. Это специализированная медицина, число нуждающихся в ней растет.

Что касается медико-генетического центра на Тамбовской, это очень важное медучреждение для города. Роженицы становятся более возрастными, от доступности генетических исследований для них зависит здоровье поколений. Зависит уменьшение числа детей, страдающих тяжелыми болезнями, на лечение которых каждый вечер собирают пожертвования по телевизору. Думаю, таких центров в Петербурге должно быть два. Я бы расположил их при крупнейших перинатальных центрах — на юге и на севере. Чтобы людям было удобно.

— Город не оставляет планы по строительству перинатального центра на улице Вавиловых. При этом раздаются предложения о сокращении роддомов — демографические прогнозы на будущее не оптимистичные.

— Демографическая ситуация и правда сложная. В нашей компании застрахованы 10% жителей города. Цифры, которые мы имеем, можно экстраполировать на все население. Мы, действительно, отмечаем последние полтора-два года значимое сокращение числа новорожденных. В системе ОМС разные «блоки» — от 0 до 4 лет, от 4 до 18. Последние 1,5–2 года, когда дети из категории 4+ переходят в старшую категорию, каждый месяц мы недосчитываемся 400–500 детей в возрасте от 0 до 4 лет.

При этом, по действующим нормам, Петербургу нужны два региональных перинатальных центра. Один уже есть — 18-й роддом назвали региональным перинатальным центром. Чтобы создать еще один, можно выбрать из роддомов, построенных приблизительно в то же время по тому же типовому проекту (№№ 9, 10, 16). Потому что оснащение роддомов в городе очень хорошее. И их смело можно назвать перинатальными центрами, особенно если сравнивать с другими регионами. К тому же, у нас — серьезные традиции акушерской и неонатальной помощи, два федеральных перинатальных центра, 7 медвузов. Нужно использовать более рационально, что есть, а если требуется — отремонтировать и переоборудовать, а не тратить сейчас время и деньги на стройку.

— Часто говорят о том, что маленькие больнички в городах-спутниках содержать нерационально. Например, у Кронштадта с 44 тысячами населения — солидная больница. Есть, по сути, терапевтические больницы в Петродворце и в Пушкине. Большой стационар в Колпине.

— Что касается Кронштадта, то не имеет значения, какое там население. Собор, центр фортов, туристические объекты — там создается образцово-показательный анклав. Как же без больницы?

По поводу целесообразности больницы им. Семашко в Пушкине раньше еще можно было сомневаться, это был небольшой район. Но сейчас, когда его население выросло едва ли не вдвое, она нужна. Благодаря построенной Витебской развязке теперь, конечно, можно доехать до южных районов города — в больницу № 26 и НИИ им. Джанелидзе, но там своего населения хватает.

Колпино — исторически большой промышленный район, там большое строительство, медицинская помощь очень востребована.

Пациентов Николаевской больницы в Петродворце, наверное, можно было бы распределить между 15-й, что на Авангардной, и больницей Ломоносова — областного подчинения, это вопрос взаимодействия между регионами. Но тут, видимо, близость Константиновского дворца обязывает ее сохранять.

— То есть, получается, что, несмотря на увеличение коечного фонда за счет новых корпусов, среди старых больниц кандидатов на закрытие нет?

— Они могут появиться только в случае, если мы наконец определимся: какую помощь мы оказываем в стационарах. Первый вариант: пациенту нужна процедура/операция, которую он может получить только в стационаре, надо ее оказать и выписать человека. Второй: на койке должен находиться человек, которому нужен уход, а мы понимаем, что в поликлинике ему не помогут. Третий: пациент требует лечить его в стационаре 21 день, «как раньше».

Сегодня это выглядит так. Поступивший во вторник сдает анализы, хотя уже сдавал их перед госпитализацией, встречается с врачом, в среду — с завотделением, в четверг делает УЗИ/рентген, в пятницу отпрашивается на выходные «помыться», в следующую пятницу его отпустят домой с официальной выпиской в понедельник. Выставляется счет на оплату 14 дней, из которых реальная нужда пребывания в больнице была в течение 5 дней.

Чтобы сократить койки, надо сделать так, чтобы стационары работали интенсивно, а поликлиники умели «подхватывать» выписанного пациента. И такие попытки предпринимались в начале века — в 2001 году, когда я еще работал в комздраве, вводили систему, по которой каждый последующий день пребывания в стационаре стоил дешевле предыдущего. В 2005 году это отменили. Собирались перейти на оплату лечения по законченному случаю, но сделали это избирательно, что есть сил отбиваемся от оплаты по клинико-статистическим группам (КСГ). В итоге сегодня, учитывая, что число застрахованных в системе ОМС растет, нам больницы всякие нужны. Потому что сокращение коек и закрытие больниц без кардинальных изменений в системе может наделать бед.

Беседовала Ирина Багликова, «Фонтанка.ру»