Тест-полосок полно, льготный инсулин приходится менять. Эндокринолог рассказала об изменениях для петербургских диабетиков

Петербург стал одним из 36 регионов России, вошедших в пилотный федеральный проект «Борьба с сахарным диабетом». Он стартовал в конце 2023 года и рассчитан до 2025-го. Ежегодные затраты на него должны составлять 10 млрд рублей, в этом году запланирована сумма в 14,2 млрд рублей, поскольку в прошлом было истрачено меньше.

«Фонтанка» поговорила с главным диабетологом Петербурга Анной Лискер, заведующей эндокринологическим отделением НКЦ эндокринологии ПСПбГМУ им. Павлова, о том, что и как этот проект изменит для петербургских диабетиков.

Как поясняет главный диабетолог комитета по здравоохранению Анна Лискер, в Петербурге прогнозных цифр по числу «неучтенных» диабетиков нет. Но понятно, что официальные цифры неполные. Безусловно, есть те, у кого проблема не была выявлена — не знают еще, что у них сахарный диабет, и те, кто получил диагноз «нарушение толерантности к углеводам», но так и не пришел с ним к врачу. Сколько в регионе скрытых от статистики пациентов, зависит от возраста жителей, от миграционных процессов. Плохо то, что они могут впервые прийти к врачу уже на поздней стадии развития болезни. Речь не только о нашей стране, число страдающих диабетом в мире подбирается к 500 миллионам, а ситуация с выявлением болезни такая же.

— Что означает «толерантность к глюкозе». Это еще не диабет?

— Диагноз «сахарный диабет» ставится на основании клинических симптомов, а также лабораторных показателей уровня глюкозы и гликированного гемоглобина. Но основной показатель — это все-таки уровень глюкозы (сахара) в крови — берется из вены натощак. Уровень глюкозы от 7 ммоль на литр и более — это сахарный диабет, если так называемый медицинский глюкозотолерантный тест (проводится через два 2 часа после нагрузки глюкозой) показывает уровень сахара 11,1 и более. Кроме того, диабет выявляется, если у пациента случайно (не имеет значения, поел он или нет) в любое время дня взяли кровь и обнаружили уровень сахара больше или равный 11,1 — это критерий для постановки диагноза. Кроме уровня сахара, для диагностики важен гликированный гемоглобин — он показывает все уровни глюкозы в течение трех последних месяцев. Показатель выше 6,5% говорит о диабете.

Сдавать все тесты следует дважды. Когда показатель уровня глюкозы менее 7 или менее 11,1, но уже не норма (натощак — менее 6,1, а через 2 часа после нагрузки глюкозой или при случайном определении — менее 7,8) — это нарушенная толерантность к углеводам, то есть ухудшение чувствительности к инсулину. Еще не болезнь, поэтому такое состояние называют преддиабет.

— Часто можно услышать, что выявив диабет на ранней стадии, можно остановить его развитие. И кто-то воспринимает эту формулировку как то, что болезнь излечима.

— Есть препараты, назначаемые при преддиабете и при уже сформировавшемся заболевании, когда нет хронических осложнений. Если пациент соблюдает рекомендации, получает препараты, то сахарный диабет можно остановить на ранней стадии, до развития осложнений. Это очень важно, потому что пациент погибает не от высокого уровня глюкозы, а от осложнений, развивающихся на его фоне, — острых или хронических. Они же влияют на его качество жизни.

Что касается излечения, то, к сожалению, сейчас существует только понятие ремиссии сахарного диабета, это когда пациент живет без препаратов при нормальном уровне глюкозы. Но такие ситуации — редкость. Это хроническое заболевание, диабет — навсегда.

— Как достичь ремиссии?

— Для тех, у кого сахарный диабет 1-го типа, такой возможности нет. Без введения инсулина они погибают. Поэтому если вы слышите, что кто-то вылечил или обещает вылечить сахарный диабет 1-го типа, это мошенники. Случаев исцеления в мире не зарегистрировано, Нобелевскую премию никто не получил.

2-й тип диабета, помимо наследственных факторов, часто связан с избыточным весом — с так называемым морбидным ожирением (суперожирением). Когда такие пациенты прибегают к бариатрической хирургии (уменьшение объема желудка), они значимо худеют и при этом уже доказана возможность достижения ремиссии сахарного диабета. Говорить о том, что это излечение, нельзя, конечно, потому что болезнь обусловлена генетикой. То есть, она есть, но как бы загнана в угол так, что не мешает жить.

— А если человек сам, без операции похудеет на 30 кг (бывает и больше), будет заниматься спортом, правильно питаться, он тоже может восстановить углеводный обмен? И отказаться от сахароснижающих препаратов?

— Безусловно. Но таких мало. Кроме того, после того, как они избавляются от большого веса, кто-то раньше, кто-то позже, постепенно делают себе послабления. И набирают вес обратно. Все возвращается.

— По федеральной программе «Борьба с сахарным диабетом» предполагается создание региональных эндокринологических центров. Где такие центры работают в Петербурге?

— Это один центр, он создан на базе КДЦ №1 на Сикейроса, где прежде располагался Городской диабетологический центр. В новом статусе у него расширены полномочия и возможности оказания помощи наиболее сложным пациентам с диабетом всех типов и с сопутствующими патологиями.

— Достаточно ли одного центра на город со 180 тысячами пациентов с диабетом?

— Сейчас он позволяет справляться с тем объемом помощи, который нужен. Кроме него, в Петербурге есть межрайонные диабетологические центры. Как будет развиваться ситуация дальше, сложно сказать.

— В конце прошлого года в больницах, где есть эндокринологические отделения, и межрайонных центрах проводились проверки. Зачем?

— Это был, скорее, аудит. Тогда Петербург вошел в число пилотных регионов по участию в федеральном проекте, обсуждались вопросы доукомплектования стационарных и амбулаторных медицинских учреждений — чтобы за счет федеральных средств обеспечить их необходимым оборудованием.

— Один из пунктов программы — возрождение школ диабетиков. В Петербурге они были созданы еще в 1990-х, но потом как-то зачахли. Оставались единичные, державшиеся на энтузиазме врачей. Что теперь?

— Школы открыты и развиваются. Причем если прежде они ориентировались на пациентов с диабетом 1-го типа, то сейчас есть и для 2-го типа. Такие школы открыты при региональном эндокринологическом центре, в стационарах города, где есть эндокринологические отделения. Например, в недавно открывшемся новом отделении Мариинской больницы практически сразу организовали и школу. Амбулаторные школы тоже возрождены и активно работают. Это уже не дополнительная нагрузка для эндокринолога районной поликлиники, а отдельное подразделение, со своими штатными сотрудниками.

— Люди, живущие с диабетом годы, считают, что они лучше врача все знают. Кто приходит в такие школы?

— Это проблема. Пациентов надо привлекать. Предложение/направление в школу должно, конечно, исходить от лечащего врача, которому пациент доверяет, и это не обязательно эндокринолог. Терапевты и врачи общей практики, направляя на обучение, должны рассказывать, зачем это нужно.

Неважно, сколько лет живет с диабетом пациент, ему в любом случае следует периодически посещать такую школу. Потому что все, что он знал с момента постановки диагноза, забывается или изменилось с годами. А кроме того, такие занятия — еще и стимул для применения полученных знаний в жизни.

В школе он может получить ответы на интересующие его вопросы, которые на обычном приеме у врача и задать-то не успевает: рецепт получил и убежал. Мы у себя в стационаре это видим: приходит пациент, например, раз в год, и выясняется, что три месяца после госпитализации было все хорошо, пока он наши рекомендации соблюдал, а потом все пошло вразнос, обсудить ситуацию не с кем.

Когда пациенты думают, что лучше врача знают, что для них хорошо, мы видим, как долго они живут в декомпенсации диабета — с нецелевыми показателями глюкозы, гликированного гемоглобина, высоким артериальным давлением и холестерином. И предпочитают не обращать внимания на это, пока не припрет.

Конечно, пациенты с дебютами и пациенты, которые много лет болеют, разная публика. Первые — более благодарные. Но и те, кто болеют по 20–30 и более лет, в школе понимают: что-то забыто, что-то не считалось важным. Элементарный вопрос: «Куда колоть инсулин?» ставит в тупик, когда объясняешь, что делая инъекции в одно и то же место десятилетиями, вредишь себе, потому что это глобально меняет ситуацию с контролем диабета. Есть много моментов, которые помогли бы предотвратить серьезные ухудшения состояния, если бы пациент имел постоянную возможность для общения со специалистом. Вплоть до предотвращения инвалидизации, диализа, ампутации ног, потери зрения.

— По проекту анонсировано создание скрининговых кабинетов, предназначенных как раз для предотвращения этих осложнений. Где они будут создаваться в Петербурге?

— Они пока есть только на Сикейроса, где создана система комплексной помощи — с офтальмологом, нефрологом, специалистом по диабетической стопе. Конечно, хочется организовать такую систему при поликлиниках. В рамках регионального и федерального проектов будем стараться открывать такие кабинеты в межрайонных центрах для большей территориальной доступности.

— Впервые по этой программе наши пациенты, в основном, дети, обеспечиваются средствами непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ). Однако весной родители жаловались, что комитет по здравоохранению Петербурга закупил китайские системы марки «Доктор Бриннер» — неудобные и травматичные. Позже выяснилось, что комитет расторг договор на поставку этих датчиков. Пациенты остались совсем без них?

— Контракт заключался на 7 тысяч упаковок датчиков НМГ «Доктор Бриннер». Поставщик не выполнил условия, и комитет по здравоохранению расторг его в одностороннем порядке. Но закуплено еще 120 тысяч упаковок торговой марки «СТ-202». Их пациенты получают. Жалоб не слышала. Более того, я испытала его действие на себе — стараюсь тестировать то, что назначаю своим пациентам, несмотря на то, что у меня диабета нет. Призываю, правда, других этот мой опыт не использовать.

— Закупка датчиков — дополнительные затраты, с одной стороны, а с другой — не стало ли для пациентов использование НМГ способом экономии вечно недостающих тест-полосок?

— Нет. Сейчас во всем мире мониторинговые или флеш-мониторинговые системы рассматриваются как дополнение к контролю глюкометром. Контроль с тест-полосками все равно должен проводиться, потому что идеальных средств непрерывного мониторинга нет — ни импортных, ни российских. Это прибор, который имеет определенную погрешность в измерении, поскольку контролирует сахар не в крови, а в межклеточной жидкости и не всегда может выдавать верные показатели. Но при этом он предоставляет другие возможности для контроля, недоступные при исследовании уровня глюкозы глюкометром. Системы НМГ совершенствуются, производители обещают в будущем более точные показатели. Вообще за последние 20 лет очень быстро развивается система помощи пациентам с сахарным диабетом — и в диагностике, и в лечении.

— Новые лайфхаки хороши. Но время, в которое мы живем, так или иначе ставит диабетиков в сложное положение. Их пугает исчезавший ультракороткий инсулин «Фиасп» от «Ново Нордиск». Теперь вот компания Swiss BioPharma, поставляющая в Россию препараты инсулина от Eli Lilly, лишает целой линейки «хумалогов» и «хумулинов». И это не первая «пропажа» с нашего рынка.

— Когда это только началось, мы получили хороший урок: все нужно делать самим. По поводу этих конкретных инсулинов, то «Фиасп» пока не ушел, но если это произойдет, теперь у нас есть его замена. Включилось по-настоящему импортозамещение, и есть возможность обеспечить пациентов необходимым. Их волнует, конечно, необходимость замены лекарства — понятно, привязаны к каким-то определенным лекарствам и переживают, что с другими будет что-то не так. И если есть риск, что при замене препарата одного производителя на другого проявятся проблемы, мы предлагаем проводить ее в условиях стационара. Эндокринологических отделений в наших больницах достаточно, есть федеральные центры, тоже принимающие таких пациентов.

Да, современные лекарства способны улучшить качество жизни пациентов, снизить риск осложнений и побочных эффектов. Проблема в том, что многое зависит от них самих. Какими бы ни были хорошими препараты и современными устройства, доказано, что любая — хоть помповая, хоть базисная инсулинотерапия имеют одинаковые исходы в случае недисциплинированности, к тому же она требует участия интеллекта человека.

Ученые всего мира, в том числе России, работают над созданием искусственной поджелудочной железы, но пока только в рамках клинических исследований. Это прибор, объединяющий инсулиновую помпу и суточный мониторинг с определенными алгоритмами действий.

— Это уже недалекое будущее. Но у нас часто не хватает элементарного — расходных материалов для инсулиновых помп, не говоря уже о тест-полосках для глюкометров, на которые всегда закладывалось минимальное финансирование в системе льготного обеспечения. Очереди в дни их поступления в льготные аптеки выстраивались огромные.

— Сейчас нет проблем ни с расходниками для помп, ни с тест-полосками. Хотя еще год назад были — с разными лекарствами и медизделиями из-за нарушения логистических цепочек, в основном. Отодвигались и не соблюдались сроки поставок. Впрочем, и сегодня периодически возникают сложности — что-то не то поставили или недопоставили. Последний пример — история с «Доктором Бриннером». В сегодняшних реалиях такие проблемы мы, наверное, не можем исключить. К счастью, есть возможность их все-таки решать, благодаря тому, что есть взаимозаменяемость.

Про тест-полоски скажу отдельно: сейчас они доступны и в аптеке, более 100 тысяч упаковок находятся на фармскладе, плюс проводятся их регулярные запланированные закупки. Расчетный товарный запас у нас на 1 января 2025 года — 600 тысяч упаковок (обеспеченность наших пациентов на полгода). Призываю петербуржцев, нуждающихся в них, обращаться к врачам за рецептами и получить их. Если нет полосок для вашего глюкометра, другой тоже можно получить бесплатно. Напомню, информацию можно получить в справочной службе по телефону 246–11–11 (круглосуточно). Или на портале «Здоровье петербуржца» https://gorzdrav.spb.ru/, портале «Госуслуги» в Петербурге: https://gu.spb.ru/.

— Федеральный проект — звучит солидно и громко, под него выделено финансирование — 30 млрд рублей на три года. Но все, что в него включено, уже было. Более того, оно есть. В Петербурге на лекарства для диабетиков в 2023 году израсходовано 4 миллиарда рублей, но всегда чего-то не хватает. По большому счету получается, что все, что уже существует, надо «расширить и углубить». Получается, проект нужен для того, чтобы обеспечить эндокринологическую службу финансированием.

— Все время что-то необходимо: оборудование изнашивается, число пациентов растет, их нужно обеспечить средствами контроля и лекарствами, специализированной инфраструктурой. Вы говорите, что у нас все это уже было. Но Петербург — это не вся Россия. Если у нас 30 лет назад был создан Городской диабетологический центр со специалистами по ринопатии, диабетической стопе, это не значит, что во всей стране все так же развивалось. В некоторых регионах до сих пор высокая ампутация ноги — не такая уж редкость.

Целевые программы в здравоохранении создаются с одной целью — мы должны жить до 80+ с сохраненным качеством жизни. Как для пациента с сахарным диабетом этого добиться? За последние 20 лет в их терапии все сильно изменилось. Они уже не погибают в 40–50 лет — живут долго, но надо, чтобы жили и хорошо. Для этого нужно, чтобы они понимали, какой образ жизни должны вести и как правильно использовать то, что имеет современная медицина.

Ирина Багликова, «Фонтанка. ру»