Почему отрываются тромбы. Врач Первого меда реабилитировала высокие каблуки и узкие джинсы

Варикозная болезнь молодеет. А именно она может стать причиной угрожающей жизни тромбоэмболии. Действительно ли всё так плохо с ногами у россиян, «Фонтанка» спросила у Марины Каплиной, хирурга, флеболога, лимфолога ПСПбГМУ им. Павлова.

— Марина Юрьевна, у 70 процентов россиян — проблемы с сосудами ног. Причем большая часть — люди трудоспособного возраста, среди них даже молодежь. Почему вдруг так много?

— Если речь идет обо всех сосудистых проблемах, это правда. Однако у 34% из 69 это сосудистые «звездочки» и «сеточки». То есть не болезнь, а косметический дефект, с которым к флебологу обращаются как раз молодые люди в возрасте от 20 лет. По МКБ-10 мы должны кодировать диагноз как варикозное расширение вен. При этом собственно заболевания остаются приблизительно на одном уровне годами.

Это флебопатия — 4,7%; варикоз — 21,3%; хроническая венозная недостаточность (ХВН) — 8,2%; трофические венозные язвы — 1,1%. То есть нельзя сказать, что заболеваемость значимо выросла, в том числе у молодых людей. Но то, что многие от этой проблемы страдают, — факт.

Пугающие цифры по заболеваемости, скорее всего, связаны с тем, что стала доступной качественная диагностика. Буквально каждый флеболог может использовать на приеме УЗИ — золотой стандарт сосудистой диагностики. И сегодня обращающиеся, на первый взгляд, с косметической проблемой (вена стала заметной), узнают о том, что это начальная стадия варикозной болезни. И решают ее раньше, чем она достигнет стадии ХВН — еще 20 лет назад это был основной диагноз, который ставился в основном людям в почтенном возрасте.

Понимаете, сама вена каких-то субъективных ощущений может не давать. Часто женщины 20–50 лет приходят с жалобой на то, что им не нравится, как нога выглядит, их беспокоит качество жизни, а не функция. Мне кажется, что фокус внимания сместился, и человек идет к доктору, когда симптомов болезни еще нет, но нога выглядит некрасиво. Поэтому выявляем варикоз на более ранних стадиях, чем прежде, а кажется, будто болезнь помолодела.

— Когда у человека, пришедшего с жалобой на «эстетику», обнаруживается реальное заболевание, и его тут же лечат, предотвращаются ли проблемы с развитием ХВН к старости?

— Если на УЗИ видим, что подкожные вены в хорошем состоянии, то внутрикожные «сеточки», «звездочки» — вовсе не маркер предрасположенности к развитию варикозной болезни. Человек может прожить с ними всю жизнь. Да, их будет становиться больше, по желанию они убираются. Медицинских показаний к устранению этих «сеточек» практически не бывает. Другое дело, когда женщине не нравится вена. Поскольку она расположена под кожей, долгие годы была не видна и вдруг проявилась, мы ищем источник — откуда она взялась и почему расширилась? А если на ней еще и узелки есть, то это с большой долей вероятности варикозная болезнь. Остановив процесс — выключив источник неправильной работы вены, мы предотвращаем серьезные проблемы, в том числе ХВН.

— Почему вена становится видна?

— В норме кровь по вене течет от ног к сердцу. А при развитии варикозной болезни клапаны внутри вены не срабатывают, кровь начинает течь в обратном направлении. Это приводит к тому, что подкожная вена расширяется. И мы ее видим.

— Если это начало варикозной болезни, а человек с ней не борется, что происходит дальше?

— Считается, что у такого человека риск развития тромбообразования увеличивается в 5 раз в сравнении с теми, у кого варикоза нет. Плюс это может приводить к развитию трофических нарушений кожи, все слышали наверняка про трофические язвы. Впрочем, если у человека появилась одна варикозная вена, то тромбы и трофические язвы вовсе не неизбежны. Беда в том, что мы не можем спрогнозировать, по какому пути развития варикозная болезнь пойдет у конкретного человека. Поэтому и предлагаем на ранних стадиях устранить источник патологического тока крови.

Когда мы говорим о лечении уже варикозной болезни, здесь есть два пути. Первый: «вытягивание» подкожных вен. Это классические операции, когда делаются разрезы в паховой области (в подколенной ямке, на уровне лодыжки) и вена, как говорят пациенты, «вытягивается». Эту операцию проводят в стационарных условиях, реабилитация длится до месяца. Второй — современные мини-инвазивные (щадящие) процедуры: для «косметики» — склеротерапия, для лечения — термические (радиочастотная облитерация, эндовазальная лазерная коагуляция) или нетермические методы. Все они работают одинаково — «спаивают вену» изнутри, со временем организм замещает ее соединительной тканью, она превращается как бы в нитку, из кровотока выключается.

Но в этом случае кровообращение ведь страдает?

— Когда вена вышла из строя, кровь по ней уже текла не в том направлении, в котором должна течь в норме. Возникает локальная венозная гипертензия (не та, что мы измеряем с манжетой на руке), это повышение давления в варикозных венах. И приводит к серьезным проблемам. Но наш организм умный: он создал две системы — поверхностную и глубокую. Вены поверхностной находятся в толще подкожно-жировой клетчатки непосредственно под кожей, но выше мышц. Отток по ним — всего 10–15% венозной крови, а всё остальное «течет» по глубоким венам. Они связаны, и глубокая система даже в норме часть венозной крови от поверхностных вен берет на себя. Поэтому, когда нездоровую, неправильно работающую вену из кровотока выключаем, организму становится легче без патологического венозного давления и источника хронического воспаления.

Вены глубокой системы расположены в мышцах, они варикозом «не болеют». Это удел подкожных вен. Глубокие могут «заболеть тромбозом». Помните, в народе говорят «тромб оторвался»?

— А зачем тогда нужна эта поверхностная система? Без нее можно обойтись, получается?

— Тут как с аппендиксом — если не беспокоит, не будем удалять. Это наш запас. Если, допустим, случился тромбоз глубоких вен, поверхностные становятся обходными путями — обеспечивают кровоток вместо глубоких вен. Плюс эти вены нужны сосудистым хирургам, между прочим, их используют в шунтировании сосудов.

— А если заблокирована тромбом глубокая вена?

— В первые две-три недели, максимум три от возникновения тромбоза, можно выполнить катетерный тромболизис и растворить тромб. Если не успели, то назначаются антикоагулянты, которые не дают ему шанса прогрессировать. Организм сам с этим тромбом справляется: со временем замещает соединительной тканью, пробивает сквозь него новые сосуды и происходит так называемая реканализация тромба. Не так хорошо, как прежде, но вена начинает работать.

— Что становится причиной развития варикоза и его грозных осложнений? Женщины уже практически перестали носить высокие каблуки, переобулись в кроссовки, а заболеваемость не уменьшается.

— Высокие каблуки на вены не влияют, это миф. Даже если они высотой в 10–12 сантиметров. Во-первых, мало кто может проходить на них целый день, женщина меняет обувь. Во-вторых, да, на высоких каблуках отекают ноги, но вены тут ни при чем. Клеймят моду на каблуки в первую очередь ортопеды, а не флебологи. То же самое могу сказать про узкие джинсы, из-за которых якобы развивается варикоз. Подумайте, компрессионный трикотаж давит на ноги еще сильнее.
На самом деле на развитие варикозной болезни у женщин чаще всего влияют роды из-за изменения гормонального фона и повышения внутрибрюшного давления. Когда малыш растет, матка увеличивается, растет внутрибрюшное давление, которое и создает как бы давление «сверху» на клапаны вен. Чем больше срок беременности, тем оно сильнее.
У мужчин часто развитие варикоза связано со службой в армии, особенностями профессии, то есть с ситуациями, в которых неизбежно поднятие тяжестей.

— Не у всех рожавших женщин и грузчиков есть варикозная болезнь.

— Да, роды и тяжести только триггеры. А основная роль — у наследственных особенностей, от которых, например, зависит «качество» типа коллагена, из которого строится венозная стенка. То есть у человека есть предрасположенность, а в течение жизни происходит какое-то событие, после которого случается дебют, а затем и прогресс болезни.

— Если подъем тяжестей может быть дебютом, то посетители спортивных клубов со всякими качалками должны быть большой частью пациентов флебологов. Как и грузчики.

— Да, тяжелые физические нагрузки рано или поздно приведут к дебюту варикозной болезни. Но посетитель качалки придет к нам на ранней стадии, потому что занят своим телом и обращает внимание на внешний вид ног. А грузчик — с запущенной формой варикоза. Это, как правило, представители разных социальных групп.

— Считается, что от варикоза и хронической венозной недостаточности страдают люди определенных профессий. Каких?

— В первую очередь это профессия мамы, причины я уже объяснила. Другие профессии — те, что связаны с длительным пребыванием, так сказать, на ногах. Но у поваров, например, фактор риска — не только стоячее положение в течение дня, но и тяжести, которые они вынуждены таскать весь день. Парикмахеры к концу рабочего дня жалуются на тяжесть в ногах или продавцы. Но такие жалобы могут возникать и у здорового человека, силу земного притяжения никто не отменял, она объясняет в первую очередь отеки. В старых учебниках писалось про музыкантов, которые играют на духовых инструментах: у них тоже повышается внутрибрюшное давление. Но, честно говоря, на практике я таких не встречала.

На самом деле, у инженера, который сидит за столом в своем конструкторском бюро, а не стоит у кульмана, тоже может развиться варикозная болезнь, если к ней есть индивидуальная предрасположенность. Впрочем, как и у любого офисного работника.

— То есть, когда причиной развития варикоза называют гиподинамию, это тоже миф?

— Если гиподинамия сочетается с лишним весом, правда. Ногам тяжело этот вес «носить», во-первых. А во-вторых, он часто приводит к гормональному дисбалансу, который становится, смотрите выше, пусковым механизмом развития варикоза. При этом полные люди часто даже не догадываются о том, что у них есть расширенные вены: они лежат в подкожно-жировой клетчатке, спрятаны так глубоко, что увидеть их без УЗИ практически невозможно. Но. Ожирение усугубляет течение заболевания, но не провоцирует. При уже сформировавшемся варикозе развитие осложнений, тех же трофических язв, тоже зависит от сопутствующих заболеваний — диабета например.

— Тромбоз путешественника, или синдром экономкласса, с его опасными последствиями зависит о степени выраженности варикоза?

— Нет, это самостоятельный процесс, от которого никто не застрахован. Он называется синдромом экономкласса, потому что сосудистая катастрофа связана с длительным перелетом в самолете. Хотя на самом деле длительные поездки в стесненных условиях — автобусе, автомобиле на заднем сиденье тоже чреваты.

Мы долго не двигаемся, мышцы голени не сокращаются. Плюс в самолете есть риск обезвоживания, особенно если человек пытается справиться с аэрофобией с помощью алкоголя, усиливающего его. На этом фоне образовавшиеся в сосудах вен тромбы могут резко двинуться по руслу и отправиться в легкие при резком начале движения по прибытии на место. Возникает тромбоэмболия, а значит, риск для жизни. Поэтому и флебологи, и кардиологи советуют, вне зависимости от того, есть у вас варикозная болезнь или нет, на перелет больше четырех часов обязательно надеть компрессионные гольфы. Здоровому достаточно 1-го класса компрессии; тем, у кого уже есть проблемы с сосудами, класс порекомендует врач. Во-вторых, во время полета необходимо вставать с места и курсировать по проходу, не стесняясь. В-третьих, пить больше жидкости без соли, сахара, газа.

— Этот синдром возникает только в глубоких венах?

— В любых. Но если есть варикозно расширенные, то именно в них он сформируется с большой долей вероятности. А вот когда у человека на фоне полного здоровья в неварикозной вене сформировался тромб, то это повод обследоваться. Бывает, тромбоз становится первым признаком онкологического заболевания.

— Что делать, чтобы вены не становились варикозными?

— Эффективной профилактики варикозной болезни не существует. Ноги вверх, ходьба, перекат с пяток на носки, плавание, поездки на велосипеде не могут укрепить венозную стенку. Да, мы улучшаем венозный отток на время. Но предотвратить расширение вены не можем и не знаем, у кого оно произойдет. А если расширенная вена уже есть, то мышечная помпа, которая работает во время разных упражнений, не сможет вернуть ее в исходное состояние. Впрочем, ничто уже в исходное состояние ее не вернет.

Облегчить состояние, которое в народе называется «тяжесть в ногах» — неважно, связана она с варикозом или другими проблемами, — можно. Но это всем известные способы: контрастный душ на ноги, положение тела с ногами вверх. Хотя, опять же, пока мы лежим с поднятыми ногами, по законам физики кровь от ног оттекает. Как только мы встали на них, всё вернулось на круги своя.

— Тяжесть в ногах бывает при разных проблемах, в том числе ортопедических, при плоскостопии например. Как понять, что у тебя есть варикозная болезнь?

— Обычно понимание приходит, когда возникает, как я уже говорила, косметический дефект — вена видна сквозь кожу, на ней появился бугорок. Причем долгое время, кроме этого дефекта, может вообще ничего не беспокоить. Самый очевидный признак варикоза — отекшие к вечеру ноги наутро возвращаются в прежнее состояние. То есть, когда за ночь отек полностью проходит, исчезает чувство распирания в ногах, это может быть признаком варикозной болезни. Иногда бывает зуд в проекции расширенных вен, так называемые венозные экземы. И естественно, трофические язвы могут образовываться. Часто судороги, например, или боли в ногах связывают с варикозом, на самом деле это мало специфичный симптом для вен, лучше искать другие причины.

Ирина Багликова, «Фонтанка.ру»