Ловушка для врачей. Адвокат Николаев — о необязательных рекомендациях Минздрава, обязательных для выполнения

С 1 января нас будут лечить по клиническим рекомендациям. Это национальные гайдлайны для врачей, в которых прописано все, что требуется для лечения пациента в конкретной ситуации — диагностика, профилактика, лечение и реабилитация, основанное на последних знаниях в доказательной медицине. Они задумывались как «защита от дурака» и подсказка врачу, а превратились в дамоклов меч для него.

С 2021 года их введение откладывалось, но наступило время «Ч» — в декабре медицинское сообщество вдруг вспомнило, что 1 января «клинреки» обязательны к применению и наступает ответственность за их неисполнение. Что изменится для врачей и пациентов 1 января, «Фонтанка» спросила у Алексея Николаева, медицинского адвоката «Адвокатского бюро Онегин групп».

Клинические рекомендации (КР) по всем заболеваниям готовились долго (их более 500), вводились постепенно. В ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и во всех нормативных документах Минздрава сказано, что врач руководствуется порядками оказания медпомощи, стандартами и клиническими рекомендациями. Казалось бы, гайдлайны действительно за все хорошее, подразумевают диагностику и лечение на уровне передовых стран. Но врачи возмущаются — перспектива выполнять их под угрозой санкций и уголовных дел, когда далеко не всегда для этого есть возможности, пугает.

Декабрьский всплеск эмоций медиков поддержала спикер Совета Федерации Валентина Матвиенко и потребовала от Минздрава разъяснить врачам переход на работу по клинрекам. Депутаты «Единой России» тоже подключились к разруливанию ситуации, даже просили снова перенести их введение. Минздрав отвечал, что переносить не будет, а клинические рекомендации (КР) на самом деле не обязательны, значит, не будут использоваться для контроля оказания помощи. В ведомстве пообещали внести изменения в свои приказы, где речь идет об обязательности их исполнения и провести вебинары с разъяснениями врачам принципов их применения.

— Алексей Николаевич, Минздрав проводит вебинары с лекциями по поводу введения клинических рекомендаций (КР). Часть из них вы прослушали. Стало понятнее, что ждет врачей и пациентов с 1 января?

— Я прослушал три семинара — по акушерству и гинекологии, психиатрии, нефрологии. Их объединяет настойчивая и достаточно убедительная декларация: КР носят рекомендательный характер. И коллеги, слушавшие семинары по другим темам, подтверждают, что это очень четко выделяется во всех выступлениях. Плюс обрисовывается грядущий переход к временам, когда клинические рекомендации станут обязательными. Первое: по мнению специалистов Минздрава это произойдет, когда в приказ Минздрава о критериях качества медицинской помощи 203н «погрузят» КР. Их более 500, некоторые объемом больше 100 страниц. Недоумеваем, как их можно погрузить в приказ, это технически невозможно. Потому что вопросы, которые затрагиваются в клинических рекомендациях, всеобъемлющие: от постановки диагноза и выбора тактики лечения до мельчайших деталей — например, какой сосудистый доступ должен использоваться для диализных пациентов и как долго. Второе: четко декларируется, что за все отвечает врач.

— С КР предполагалось, что узаконенные стандарты уйдут в прошлое и помощь начнут оказывать на основе клинреков. Однако в ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья» по-прежнему она оказывается в соответствии с порядками, стандартами и клиническими рекомендациями. Не много ли?

— Да, в 323-ФЗ есть статья 37, в которой сказано, что при оказании медицинской помощи надо соблюдать порядки, стандарты и клинические рекомендации. Минздрав издал также правила обязательного медицинского страхования и приказ 231н о контроле объемов, срока и качества медицинской помощи. В правилах было предусмотрено, что ежегодная программа госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи разрабатывается с учетом порядков, стандартов и клинических рекомендаций. А в приложении к приказу 231н названы коды дефектов, при выявлении которых применяются штрафные санкции, среди них — несоблюдение стандартов и клинических рекомендаций. Совсем недавно из этого приложения убрали слово «стандарты». Если вы зайдете на сайт Минздрава, увидите, что исполнение клинических рекомендаций приостановлено. Сложилась деликатная ситуация: стандартов уже нет, клинических рекомендаций еще нет (приостановлены), а наказание за их невыполнение есть. Приказ никто не отменял.

Лекторы на вебинарах, разработчики клинических рекомендаций — именитые, уважаемые специалисты, представители федеральных центров. Они подчеркивают, что их лекции концептуальные, как бы глобальные. Как решать проблему на местах с контролирующими органами, расскажут главные штатные специалисты субъектов федерации, а сами они — только про медицину, а не про контроль. Тут явно скрыта ловушка: они в рекомендациях все правильно написали, но оторванно от жизни регионов.

— К чему это может привести?

— Руководствуясь буквой закона, эксперт страховой компании или Росздравнадзора может прийти в любую минуту в клинику и предъявить требования по соблюдению клинических рекомендаций. А при их несоблюдении применит санкции и это будет правомерно. Потому что все, о чем сообщают на вебинарах лекторы Минздрава, — их личное мнение, не имеющее никакого правового значения для оказания медпомощи, контролирующие органы за неисполнение КР будут наказывать. Так будет до тех пор, пока в 231-м приказе будут предусмотрены эти наказания, а в приказе Минтруда — в квалификационных требованиях профстандарта будет по-прежнему прописано, что врач должен оказывать медицинскую помощь с учетом клинических рекомендаций.

Поэтому 31 декабря врачам следует на сайте Минздрава проверить статус клинических рекомендаций — с приостановленного он должен измениться на действующий. Но это не все. Дальше нужно мониторить, когда и как будут изменены приказ 231н и приказ 203н, или под все необходимые изменения появится отдельный приказ Минздрава. А до тех пор с них будут требовать работу с учетом клинических рекомендаций. Иначе они окажутся завтра в положении Ручечника в фильме «Место встречи изменить нельзя»: «Меня отпустили… Не имеешь права, старший приказал!»

— В Петербурге многопрофильным клиникам — тысячникам проще выполнить КР, потому что у них хотя бы теоретически есть для этого условия. Более того, многие в соответствии с ними уже работают. А что делать небольшим узкопрофильным больницам, у которых нет, например, КТ или МРТ? Или даже тысячникам, когда востребованный аппарат сломался? С переводами в другие клиники у нас всегда были сложности, даже во время эпидемии.

— Пример. В больницу поступил пациент с болевым синдромом в спине, очень скандальный. Заниматься им никто не хотел, выписали с заключением «обострение остеохондроза», даже рентген не сделали. Через двое суток он повторно поступает с тем же болевым синдромом в спине. На мой вопрос, почему не было исследования, в больнице ответили, что сломан компьютерный томограф. Я напомнил, что в Терпрограмме госгарантий сказано, что, если нет возможности оказать необходимую пациенту помощь, его следует направить в другую клинику. На следующий день пациенту организовали исследование, нашли причину боли и дали рекомендации обратиться к хирургу. А потом я узнаю, что по административной цепочке дано указание минимизировать исследования и формировать медицинскую документацию так, чтобы не было потребности в тех или иных исследованиях.

Эта практика «минимизации» существует давно, особенно это касается диагностики. Всем так или иначе надо учитывать финансовые реалии, соизмерять потребности с финансовыми и другими возможностями. Система к хитростям готова давно, и эту ситуацию она проглотит уже по накатанной схеме.

— А если человек поступил с конкретным заболеванием, скажем, с инфарктом, а у него есть сопутствующие патологии, например, пиелонефрит? Необходимо выполнить клинреки по обеим болезням? А если его лечат от инфаркта, а он от пиелонефрита умирает?

— Это сложный вопрос, потому что во всем мире увеличивается продолжительность жизни, и заболеваний на одного человека становится больше, затраты растут. Нужно вырабатывать концепцию формирования тарифов, предусматривающих возможность лечения основного заболевания и сопутствующего. У нас в законодательстве эта проблема решена отчасти. В программе госгарантий предусмотрено, что в стационаре пациента обязаны обеспечивать необходимыми лекарствами. Там нет оговорки про основное или сопутствующее заболевание. Но всегда возникает вопрос на практике. А она формируется в регионах на основании тарифных соглашений. Пока с точки зрения нормативного регулирования этот вопрос решается в зависимости от наличия денег. Но если пациент умер, потому что ему не оказали помощь в связи с сопутствующим заболеванием, и это установят судмедэксперты, то суд не будет смотреть, входило лечение этой болезни в тариф или нет. Там выясняют, адекватной ли была помощь. А она должна быть оказана в соответствии с клиническими рекомендациями, насыщенными всеми необходимыми мероприятиями.

Сейчас лечение сопутствующих заболеваний в каких-то случаях решаемая проблема, в каких-то — нет. Например, ожоговые пациенты — очень тяжелые — получают такое количество препаратов, что параллельно лечится практически любое сопутствующее заболевание. Когда поступивший, например, на замену тазобедренного сустава пациент заболел пневмонией, его переведут на другое отделение больницы — терапевтическое или пульмонологическое. То есть нельзя сказать, что сопутствующие заболевания совсем не лечатся, но когда продолжительность жизни людей растет, этот вопрос надо решать кардинально.

— В любом случае объемы медпомощи в соответствии с клиническими рекомендациями должны вырасти. Для пациента это хорошо. А тарифы рассчитаны на то, чтобы обеспечить 100-процентную наполненность «медициной» клинреков?

— Приведу еще пример. Два года назад, когда были приняты клинические рекомендации по нефрологии, в раздел по лечению хронической болезни почек существенно добавилось число лабораторных исследований. Тогда часть регионов возмущалась, что необходимо скорректировать тарифы, потому что они не предусматривали такое количество лабораторных исследований. В других — просто советовали не делать их в стационаре, а направлять пациентов в поликлинику.

Получается, да, для пациента наполненность КР — хорошо, если они будут выполняться. Но в жизни обычный человек даже не знает, может ли он с полисом ОМС получить конкретное гормональное исследование или попасть на прием к ортопеду. То есть люди не знают, что входит в тариф ОМС на лечение их заболевания, что не входит. И получить эту информацию раньше было негде. Теперь клинические рекомендации есть в открытом доступе. И все, что в них написано, должно оплачиваться либо бюджетом, либо фондом ОМС, а значит, пациент должен их получить.

— Существует большая вероятность того, что когда больница или поликлиника будет тратить деньги на пациента в соответствии с клиническими рекомендациями, они у нее закончатся быстрее обычного. К концу года прием пациентов остановится?

— Независимо от регламентов и правил, в любой системе здравоохранения следовало бы руководствоваться правилом: «количество исследований должно быть минимально достаточным». Хочется верить, что у нас будут поступать, хотя бы исходя из этой формулы. В России сегодня задача — не опуститься ниже определенного порога. Можно написать в рекомендациях что угодно, но если денег нет, то их нет возможности соблюдать.

— Как быть, если рано или поздно эти клинические рекомендации станут обязательными для выполнения? А за невыполнение — кара небесная.

— У Минздрава есть несколько вариантов. Первый: отсрочить вступление клинических рекомендаций и дождаться, когда экономическая ситуация в стране улучшится. Второй вариант: трансформировать некоторые элементы из клинических рекомендаций при переносе их в упомянутый выше приказ 203н.

— Врачи теперь говорят, что в лечении по клинрекам опасно включать голову и решать проблемы пациента индивидуально. Но что подходит 95% пациентов, 5% может не подойти. Они спрашивают: эти 5% теперь будут лечить как всех, чтобы не нарываться на санкции и уголовные дела? Или в истории болезни писать одно, а лечить — по-другому?

— Почему врачи, допустим, боятся поднимать вопрос о сборе врачебных комиссий для назначения препаратов, не входящих в перечень жизненно важных? Потому что им сверху объясняют, что покупать это лекарство надо за счет медучреждения, а денег нет, поэтому составить меддокументацию следует так, чтобы из нее не следовала необходимость назначения этого препарата. То же будет и с выполнением клинических рекомендаций.

Если пациенту прописанное в КР лечение не подходит, есть институт врачебных комиссий, которые принимают решение о необходимости изменения алгоритма. Этот инструмент давно отработан. Но если врач или клиника не захотят этим заниматься, потому что придется отстаивать свое мнение в разных инстанциях, пациент будет страдать — клинические рекомендации такие, а его потребности другие. То есть пациент максимально зависит от добросовестности врача и медицинского сообщества амбулатории или стационара.

Есть, конечно, настойчивые люди с хроническими заболеваниями, которые начинают разбираться и «выбивать все, что положено». И даже, что «не положено». Но разобраться в клинических рекомендациях мало кто из них сумеет. Если бы все было просто, не надо было бы и медицинское образование получать, все лечились бы по этим рекомендациям.

— Пациент всегда зависим от врача. С 1 января эта зависимость еще больше вырастет?

— С моей точки зрения, с 1 января для пациента ничего не произойдет. Большинство из них как не было в курсе введения КР, так и сейчас не будет. Чаще всего они не знают, из чего складывается алгоритм их лечения. У нас нет гражданских институтов, которые бы эффективно помогали пациентам в спорных ситуациях.

Ирина Багликова, «Фонтанка.ру»