Холестерин не убивает, если научиться с ним жить. Кардиолог объяснила, когда можно отказаться от статинов

Минздрав велел бороться с холестерином по-новому. А бороться нужно, как известно, для предупреждения атеросклероза — виновника инфарктов и инсультов. В каких случаях врачи могут не назначать статины и как заставить организм синтезировать больше «хорошего» холестерина, «Фонтанка» разбиралась вместе с Еленой Курниковой, практикующим кардиологом, кандидатом медицинских наук, заместителем главного врача городской больницы № 26.

С 2025 года в России начали действовать новые клинические рекомендации для пациентов с высоким уровнем холестерина — на официальном медицинском языке диагноз называется «нарушением липидного обмена». Елена Курникова считает, что в новых рекомендациях есть пять важных новшеств:

• Первое — теперь используется новая шкала определения риска развития сердечно-сосудистых катастроф у конкретного человека в ближайшие 10 лет. Ее отличие от старой в том, что она прогнозирует не только фатальные события, но и не фатальные — инфаркт миокарда, например, или инсульт без смертельного исхода. Причем отдельно есть шкала (SCORE2) для пациентов 40–69 лет и старше 69 лет в группах очень высокого (SCORE2-OP) риска. Порог, с которого уровень систолического АД (верхнего показателя давления) признается «рискованным», снижен до 130, а вместо уровня общего холестерина оценивается показатель, исключающий уровень «хорошего» холестерина — липопротеинов высокой плотности.

• Второе — уровень «плохого» холестерина — липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) сильно снижен для пациентов категории экстремального риска, порог — менее 1,0 ммоль/л.

• Третье — увеличивается частота контроля показателей липидограммы для тех, кому назначено лечение препаратами, снижающими уровень ЛПНП, в начале их приема и в случае если требуется изменение дозировки.

• Четвертое — появились новые рекомендации по изменению питания и образа жизни с учетом наработанной доказательной научной базы (о мифах в выборе рациона для снижения холестерина и других читайте в следующей статье «Фонтанки»).

• Пятое изменение касается новых индивидуальных возможностей в терапии разных видов нарушений липидного обмена, например применение инновационных генно-инженерных препаратов.

Кажется, что для врачей борьба с холестерином стала навязчивой идеей. Как только в показателях крови они видят цифры больше 5,2 ммоль/л, назначают новый анализ крови — липидограмму. В ней видно, сколько в общем показателе «плохого» и «хорошего» холестерина, если их соотношение врачу не нравится, то тут же рекомендуется прием статинов, ограничение или вовсе отказ от жиров и углеводов — организм на определенном этапе и их превращает в жиры. В общем, объявляется война жирам, как поступающим извне, так и тем, что образуются «внутри». Почему?

«Потому что 100-процентно доказана взаимосвязь нарушений липидного обмена с риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Еще в начале 20-го века российский ученый, основатель холестериновой теории атеросклероза Николай Аничков, говорил: „Без высокого уровня холестерина в крови не бывает атеросклероза“.

Уже в наше время в одном из крупнейших исследований, охватившем 360 тысяч мужчин трудоспособного возраста, был установлен пороговый уровень общего холестерина 5,2 ммоль/л, при превышении которого они чаще умирали от ишемической болезни сердца, — рассказывает Елена Курникова. — Потому что абсолютный риск ее развития увеличивается в 20 раз в сравнении с теми, чей показатель не выше 4,7 ммоль/л. Позже эту закономерность подтвердили и результаты других исследований в разных гендерных, возрастных, социальных группах и при разных сердечно-сосудистых заболеваниях. Поэтому «анализ крови на холестерин» всегда включается в диспансеризацию, и если его уровень не соответствует норме, пациенту должны предложить индивидуальный план обследования, затем наблюдения, а если есть персональные риски, то и лечения».

Людям, далеким от медицины, бывает, кажется, что врачи сами не знают, чего хотят. То утверждают, что без холестерина организм страдает и работает неправильно, то рекомендуют бороться с ним. Елена Курникова поясняет, что это кажущееся противоречие. Да, холестерин нужен организму. А ответственен за возникновение и развитие атеросклероза не сам холестерин, а повышенный уровень его соединений с белками-переносчиками — липопротеины низкой и очень низкой плотности в сочетании с пониженным уровнем липопротеинов высокой плотности: «Холестерин нерастворим в воде, поэтому „путешествует“ по сосудистому руслу в составе комплексов с белками — хиломикронов и липопротеинов. Главные переносчики холестерина — липопротеины. Они разные по размеру, плотности и содержанию липидов. По плотности их разделили на 4 класса: очень низкая (ЛПОНП), низкая (ЛПНП), промежуточная или средняя (ЛППП), высокая (ЛПВП) плотность. В липопротеинах содержатся в основном эфиры холестерина, а не свободный холестерин, чем выше плотность липопротеинов, тем больше в них белка и меньше липидов.

Все липопротеины играют разные роли в развитии атеросклероза. Так, липопротеины низкой и очень низкой плотности считаются атерогенными (способствующими развитию атеросклероза), их в народе называют «плохим холестерином», они транспортируют холестерин из печени в клетки и ткани организма. Липопротеины высокой плотности (ЛПВП), напротив, считаются антиатерогенными (препятствующими развитию атеросклероза), их называют «хорошим холестерином» — он очень нужен организму, потому что умеет захватывать «плохой» холестерин, выводить его из клеток, тканей, в том числе стенок артерий, и доставлять обратно в печень. Поэтому при общем повышенном уровне холестерина назначается детальный анализ липидного обмена — липидограмма, по ее результатам становится понятен индивидуальный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и принимается решение о необходимости лечения.

Пациенты не любят, когда им назначают статины. Слишком много дискуссий вокруг них велось в начале века — врачи и ученые от медицины спорили об эффективности, о побочках, о соотношении «польза/вред». Но казалось, что с тех пор, как их включают в план лечения пациентов, как с риском развития ИБС, так и перенесших инфаркт или инсульт, назначаются они всем без исключения.

На самом деле, как поясняет Курникова, лечение нарушений липидного обмена должно основываться прежде всего на индивидуальной оценке уровня сердечно-сосудистого риска, и далеко не всегда статины включаются в план лечения. Например, при первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов низкого риска с уровнем ЛПНП менее 3 ммоль/л, умеренного риска с уровнем ЛПНП менее 2,6 ммоль/л, высокого риска с уровнем ЛПНП менее 1,8 ммоль/л, очень высокого риска с уровнем ЛПНП менее 1,4 ммоль/л, по современным клиническим рекомендациям Минздрава, медикаментозное лечение не требуется, а рекомендуются поддержание здорового образа жизни и контроль факторов риска.

Но если уровень плохого холестерина такой, что врач вынужден назначить статины, не стоит их игнорировать. Про эффективность — они ее доказали и в многочисленных клинических исследованиях и в реальной практике. Да, назвать эти препараты панацеей нельзя, но они достоверно снижают риск смерти при сосудистой катастрофе (инфаркте, например, или инсульте) — на 17%, нефатальных и фатальных коронарных событий — на 27%, риск возникновения инсульта — на 22% при снижении холестерина липопротеинов низкой плотности на 1 ммоль/л.

Да, как и любой препарат, статины не могут дать 100-процентную гарантию, что атеросклероз не разовьется. Даже самый современный, даже в максимальной дозировке препарат не всегда позволяет достичь индивидуального «целевого уровня» холестерина липопротеинов низкой плотности. А пациент спрашивает: «Зачем я его принимаю, если нет эффекта?»

Чтобы не случалось такого разочарования, врач должен объяснить, во-первых, какой уровень холестерина липопротеинов низкой плотности и триглицеридов будет «целевым».

Во-вторых, рассказать, насколько интенсивный режим лечения нужно использовать, чтобы его достичь. Чаще всего врач уже на этапе принятия решения о назначении статинов видит, что помимо эффективного лекарства (у разных статинов разная эффективность) в максимальной дозировке для достижения цели потребуются и другие гиполипидемические препараты.

В-третьих, объяснить пациенту важность постоянного приема препаратов в подобранной индивидуально дозировке, регулярного контроля показателей липидного обмена. И ему следует знать, что это для него — пожизненная терапия. Вообще считается, что одна из причин дискредитации статинов — невыполнение рекомендаций врача: пациенты снижают дозировки, пропускают время приема препарата.

Побочные эффекты при приеме статинов, конечно, возможны — если у препарата не зарегистрировано ни одного побочного эффекта, то с вероятностью 100% можно сказать, что это не лекарство. Но предсказать, разовьется какой-то из них у конкретного человека или нет, нельзя. Для каждого статина известна их частота, как правило, она указана в инструкции к препарату (очень редкие, редкие, нечастые, частые, очень частые). В зависимости от основного и сопутствующих заболеваний, а также лекарств, которые пациент принимает, можно сформировать индивидуальный план контрольных лабораторных и инструментальных исследований. Если ему следовать, снижаются риски развития побочек, а если они все же возникают, можно своевременно их выявить и при необходимости изменить лечение. Елена Курникова напоминает: те первые «старые» статины с частыми побочными эффектами, создавшие «дурную славу» этому классу нужных и полезных препаратов, уже не применяются.

Когда вопреки рекомендациям врача вы ищете и находите предложение отрегулировать уровень холестерина без лекарств, это чревато последствиями, если у вас и в самом деле есть высокий риск развития атеросклероза. Но «нелекарственные» рекомендации пациент, безусловно, получает и от лечащих врачей, они говорят, что изменение образа жизни — обязательная часть лечения нарушений липидного обмена, независимо от того, требуется назначение препаратов, снижающих уровень холестерина, или нет. Это диета, снижение и контроль веса, отказ от вредных привычек и увеличение физической активности — в комплексе они оказывают влияние на уровень общего холестерина, повышают уровень «хорошего» и понижают уровень «плохого».

При высоком риске атеросклероза говорят о том, что нужны и лекарственные, и нелекарственные меры для снижения холестерина, чтобы достичь его идеальных параметров. Поскольку большая часть холестерина образуется в печени, а не поступает с пищей, то коррекция питания позволяет изменить уровень холестерина лишь на 10–15%. Тем не менее подход, включающий диету, отказ от вредных привычек, увеличение физической активности, плюс лекарства — едва ли не стопроцентная гарантия достижения цели.